经典病例这个肺炎有点不一样到底特殊

　导语

糖尿病相关的肺部感染。

本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户非典型医生为我们提供精彩病例！一般资料患者男性，65岁。主诉糖尿病20年，高热伴咳嗽1个月。现病史20年前体检时发现空腹和餐后血糖升高，被诊断为“2型糖尿病”，未规律治疗。10年前出现手脚麻木、时有针刺样疼痛，伴有腰痛、腹泻2-3次/日而诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变”，当时建议胰岛素治疗，但患者拒绝，使用口服降糖药，曾口服格列喹酮、阿卡波糖、格列齐特和中成药等，血糖控制不佳。近2年曾3次因“糖尿病酮症酸中毒”入院治疗，但仍一直未规律使用胰岛素控制血糖。近1个月无明显诱因出现高热，体温达39-41℃，无发冷和寒战，伴有咳嗽、咳黄痰，偶有咳痰带血及血痰，无胸痛和气短。外院曾应用过左氧氟沙星、依米卡星、第二代头孢和阿奇霉素等抗感染治疗，病情无好转转入我院。发病以来无皮肤破损和化脓，食欲差，睡眠不佳，稀便2-3次/日，夜尿多，体重明显减轻。既往史无肝炎和结核病，无其他疾病，吸烟30年*30支/日，饮酒30余年，常饮白酒和啤酒。父亲已故，曾患糖尿病，妹妹患有糖尿病，无结核病患者密切接触史。查体T：39.3℃；R：32次/分；P：次/分；BP：90/50mmHg。神志清楚，热病容，皮肤黏膜干燥，无疖痈等化脓性病灶，无出血点及皮疹，咽黏膜充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸浅促，双肺叩诊清音，双下肺可闻及散在干鸣，左下肺中小水泡音，心界不大，心率次/分，心音纯，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，脊柱四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，有足藓，无化脓。初步诊断2型糖尿病重症肺炎1型呼吸衰竭治疗经氧疗、补液抗休克、控制血糖、积极控制感染（亚胺培南/西司他丁0.5gQ8h，万古霉素0.5Q8h）和对症支持治疗后效果不明显；再次完善相关辅助检查，见图。最终诊断2型糖尿病1型呼吸衰竭毛霉菌肺炎糖尿病肾病糖尿病周围神经病变作者分析该患者患糖尿病多年，血糖控制糟糕，几次出现糖尿病急性并发症，近期因肠道感染后继之出现严重肺内感染，由此可看成患者处于细胞免疫功能极度低下的状态，所以在致病病原菌考虑上要有所倾向；毛霉菌肺炎在临床上和其他肺炎有共同特点，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等非特异症状，但其又有特殊性，侵袭血管形成血栓是它的特点，临床上表现为咯血，但是结核、曲霉菌、葡萄球菌、军团菌等也可以引起咯血，但在泰能、万古霉素联合下仍无明显效果，病原菌可进一步缩小范围，真菌的可能大大的提高，当然，最终的诊断还得依靠病原学的检出。糖尿病患者是曲霉菌或毛霉菌的易感宿主，应注意鉴别。↓↓掌上医讯精彩评论↓↓用户糖尿病患者一旦感染不好控制，且易出现合并症，所以控制血糖值很重要。糖尿病史很久，且控制不佳，已有多种合併症，此次高热咳血痰黄痰，应该注意是否合併结核，肺脓肿，还要注意排除占位性病变，应进一步检查，强力控制血糖，积极有利有针对性的应用抗生素，最好做痰培养，及药敏试验，以指导治疗。四空用户有20年的唐尿病史，后面出现了一系列并发症，这种情况还是要跟患者交流好，劝导进行胰岛素治疗原发病，并同时抗感染治疗，戒烟，减酒。其实积极联合使用抗生素72h(按治疗MASA级别的抗生素)后患者症状改善不明显或无效，除外药品剂量不足的话，就应该想到真菌感染的可能，特别是糖尿病，接受免疫抑制剂，HIV，粒缺患者。Sunflower用户糖尿病患者免疫力低，肺部感染多见结核，但该患者胸部CT双下肺斑片状影，可见空洞。血象高，广谱抗菌素治疗无效，应考虑霉菌性肺炎。真菌感染本身就有一些非常明显的易感因素，在这个患者里，高糖环境和应用抗生素都是，真菌比较麻烦，可能预后不佳。圣艮山为感谢大家的积极参与和付出，凡在掌上医讯病历板块所发病例被选中在







































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