侵袭性肺曲霉菌感染2

侵袭性肺曲霉菌感染（2）

侵袭性肺曲霉菌病的诊断

根据EORTC/MSG的标准，侵袭性肺曲霉病的诊断分为三大类别：确诊、可能、可疑。确诊需要霉菌侵袭感染的组织病理学证据。可能的侵袭性肺曲霉病的诊断是基于宿主危险因素、临床特征及真菌学标准。宿主危险因素反映了免疫缺陷状态，如中性粒细胞减少或免疫抑制剂治疗。临床特征包括CT扫描表现出霉菌侵袭的迹象：密集、界限清楚的病变，有或没有晕征，新月征，或空洞。真菌学标准包括对支气管肺泡灌洗（BAL）液，或任何呼吸道分泌物或者是血清的直接测试、或半乳甘露聚糖抗原检测阳性。可能的侵袭性肺曲霉病诊断根据宿主危险因素和临床特征存在提出，但在不满足的真菌学标准。

由EORTC/MSG定义的诊断标准在临床研究和其他具有经典危险因素的患者中已被证明是有用的，但对于ICU患者缺不太适应。首先，重症患者常见的凝血功能障碍是肺活检的禁忌征，正因为如此，确诊侵袭性肺曲霉病是极少的。其次，侵袭性肺曲霉病在没有上述的宿主危险因素的前提下也可能发生。第三，影像学检查对于机械通气患者来说多不存在，而且不是所以的重症患者都可以接受CT检查。最后，半乳甘露聚糖抗原检测对于非中性粒细胞减少的患者来说其阳性/阴性结果是可疑的，因为循环中中性粒细胞能够清除抗原。正式因为如此，有专家建议，目前对于重症患者侵袭性肺曲霉病的诊断应遵循下述标准：1.呼吸道培养曲霉菌阳性；2.具有相应的临床表现；3.影像学表现的异常；4.具有宿主危险因素或BAL半定量培养阳性。如患者满足1+2+3和4中的一点即可诊断。

侵袭性肺曲霉菌病的治疗

侵袭性肺曲霉病的治疗取决于早期开始的适当的抗真菌治疗，延误治疗与死亡率的增加有关。因此，在可疑侵袭性肺曲病的时候应开始治疗。考虑到疾病的快速进展的形式，抗真菌剂应静脉给予。有效的对抗曲霉属的药物包括（1）唑类：伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑；（二）两性霉素B；（三）棘白菌素类。伊曲康唑具有抗曲霉活性，而且它有口服制剂可以用于长期治疗。伏立康唑和两性霉素B相比有效率更高因而被推荐为首选的治疗。泊沙康唑可以作为预防和治疗侵袭性曲菌的药物。需要注意的是，使用唑类药物可以因为药物相关的肝毒性和与其他药物的相互作用而使治疗受到干扰。棘白菌素（阿尼芬净，卡泊芬净，米卡芬净）在体外和体内都具有抗曲霉活性。然而，只有卡泊芬净已被证明是有效的。因而，对于重症患者来说，传统治疗多选用两性霉素B，现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑

，也可选择合治疗，如伏立康唑+卡泊芬净，两性霉素B+伏立康唑，两性霉素B+卡泊芬净。

治疗侵袭性肺曲霉病的具体疗程目前仍不确定，多取决于侵袭性肺曲霉病的类型与严重程度、治疗反应、基础疾病或免疫状况。一般认为应该在临床症状、影像学异常消失，培养阴性，可逆性基础疾病缓解以后，继续治疗微小的隐匿病灶一段时间可停药。通常推荐，一般情况下侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6~12周。免疫功能缺陷患者需用药至免疫功能恢复并且病灶消除。在病情稳定的患者中可以选择口服伏立康唑。对已经治愈的侵袭性肺曲霉病患者当免疫功能低下时应重新应用抗真菌治疗预防感染的复发。侵袭性肺曲霉病预后在很大程度上取决于宿主因素，如中性粒细胞数量和功能、免疫抑制能否恢复，以及曲霉感染的程度。

总结

侵袭性肺曲霉病一般发生在有免疫抑制的患者中，但没有免疫抑制的患者也可能发病。该病具有较高的死亡率，早期识别和早期治疗是降低死亡率的关键。