德利专栏丨肺部疾病的CT征象

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为哈尔滨医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。让我们在收获知识的同时，为赵教授打call。

胸部CT扫描是胸科医师可利?的重要的成像?式之?。尽管胸部X光?可?于初始检查，但其图像分辨率低，对肺间质性病变和肺?管疾病等，其?途有限，因此，胸部?分辨率CT扫描的应?越来越?泛。?中已经描述了??多种肺部CT征象，并将这些征象与肺部疾病联系起来，其中?些征象特定于某种疾病，?其他?些则有助于缩?鉴别诊断的范围。因此，认识这些CT征象及其临床意义?关重要。

图1:肺?叶模式图

肺?叶（SPL）是肺的解剖功能基本单位，在讨论各种CT扫描征象之前，?先要认识肺?叶的基本结构及其在?分辨率CT扫描图像上的影像表现。SPL是肺亚节段?平的基本单位(图1)，周围有纤维隔，称为?叶间隔。SPL是不规则的多边型，??约为1-1.25cm，包含约12个肺腺泡。肺泡由呼吸性细??管供应，构成参与?体交换的?肺单位。“?叶状”细??管(前末梢或末梢细??管)、伴发的肺?动脉和??管?管周围间质内的中央淋巴管构成了SPL的?叶中?或核?结构。肺静脉和淋巴管流?胸膜下丛，包含在?叶间隔内。

图2.A正常?叶；B癌性淋巴管炎；C结节病；D淋巴管肌瘤病

图3.A癌性淋巴管炎；B结节病；C淋巴管肌瘤病

HRCT扫描能够识别出SPL的三个基本组成部分：?叶实质、?叶中?结构和?叶间隔。这些结构可因不同的疾病?产?差异，形成不同的模式。其中?些模式已被描述为影像的“征象”，如树芽征，铺路征和头芝?头征，?其他已被?来描述与特定疾病相关的病理。例如，淋巴管癌病表现为?叶间隔平滑或呈珠状增厚，结节病表现为不规则的淋巴管周围型分布，淋巴管平滑肌瘤病表现为?叶囊肿形成(图2,3A-D)。根据病变的解剖部位分布特点，胸部CT征象，可?致分为四部分：实质征象、?道征象、?管征象和胸膜征象。

第?部分实质征象

图4.空?新?征，表现为部分含?的新?状透光区并不透光的实质部分

空?新?征：空?新?征被描述为?个完整或部分含?的新?状透光区并不透光的实质部分(图4)，该征象与侵袭性曲霉菌感染密切相关。曲霉菌菌丝侵?肺?管，引起动脉?栓形成、肺梗死和周围出?。空?新?征透光区是坏死中?与周围不透光的出?组织分离的结果。临床上，空?新?征出现标志着疾病的恢复阶段，预示着良好的预后。Gefter等?的报告显示，67%的急性??病患者伴有空?新?征，?没有这种征的患者存活率只有8%。空?新?征在其他如肺结核、肺脓肿、??管肺癌等疾病中也可?到。这个征象理论上与下?描述的Monod征是有区别的。

图5.A和B为Monod征

Monod征：由Pesle和Monod在年提出指的是在?个已经存在的肺空腔中，围绕着?个真菌球的空?，它落在了肺的?个与重?相关的位置，这是?个重要的标志，CT扫描可以在不同的位置进?，以引起腔内肿块的移动，有助于区分“先前存在的腔内的肿块”，如图5A,5B。它与空?新?征交替使?，虽然理论上?者有?定的差别，但是也普遍被国内外学者接受，?者均在曲菌病中多?，预后良好。

图6晕征，A，B和C为侵袭性曲菌病患者的晕征?体病理标本和CT表现

晕征：晕征是CT扫描肺部的?个实性肺结节，周围有环形磨玻璃样阴影(GGO)。典型的常?于侵袭性真菌感染，如侵袭性肺曲霉病(图6A-C)和免疫缺陷患者的肺粘膜真菌病。组织病理学上，中央的结节为梗死的病灶，伴周围的GGO。其他?感染性原因包括?芽肿病伴多?管炎、淀粉样变、结节病、腺癌和转移性癌。

图7.反晕征A为?个珊瑚环礁，B为隐源性组织机化性肺炎的患者的反晕征的CT表现

反晕征：反晕征?称岛礁征，其特征是环礁中央环绕着?个新?形或环形的致密实变的边缘。它的名字源于它与?个珊瑚环礁的相似性(图7A)。它在隐源性组织机化性肺炎中有经典描述，但对该疾病没有特异性(图7B)。反光晕征的中央GGO对应肺泡间隔炎症和细胞碎?，?周围实变代表肺泡内的组织性肺炎。它也可以在多种肺部疾病中发现，包括侵袭性真菌感染、肺孢??肺炎(PJP)、淋巴瘤样?芽肿病、?芽肿合并多?管炎、类脂性肺炎、结节病和肺鳞状腺癌。

图8.?圈征A为早餐?圈，B为朗格罕斯组织细胞增?症的患者?叶结构，细??管远端扩张并环状增殖，C为CT显示的?圈样结节

?圈征：?圈征?称??管开放征，其特征是肺结节，其中?透光区，类似于早餐??(图8A)。它的发?是由于肿瘤细胞或?肿瘤细胞在通畅?道周围增殖，分别?于肺腺癌和肺郎格罕细胞组织细胞增多症(图8B、8C)。?圈征更常?于鳞屑样腺癌。也可?于肺部空洞病变，如真菌感染、原发和转移性肺癌、淋巴瘤、类?湿结节、?芽肿合并多?管炎的等也可偶?此征。

图9.彗星尾征A彗星图?，B和C为?基底与胸膜接触圆弧状阴影，彗星尾指向肺?

彗星尾征：彗星尾征是典型的盘形肺不张。它由圆弧样阴影构成，起源于胸膜向同侧?延伸，类似彗星尾巴(图9A)，由?管和相邻的?道组成，这些?管和?道被拉?塌陷的肺组织，邻近的胸膜增厚在CT上也可以看到(图9B、9C）。盘形肺不张是良性的，不需要特殊的治疗，通常体积缩?，偶尔会??消退，主要的鉴别诊断包括??管肺癌。

图10.放射冠征A和B显示肺结节或肿块边缘多发不规则针状、?刺状改变

放射冠征：放射冠征亦称?射征，指单发的肺结节或肿块(图10A、10B)，边缘不规则呈针状、?刺状，周围?管扭曲，更加形象表述了肿块或结节的边缘特点，提示是肺部恶性肿瘤。Shine提到“放射冠征”应与结节病中的星系征相鉴别，结节病中的星系征是指胸部显示的微?卫星结节，肺结节的外围，呈星系状，倾向于良性病变。

图11.星系征CT所?右肺上中央致密的?结节和外围微?的卫星结节类似于星系团

星系征：星系征?称结节状星系，指结节病中可?的肺实质结节及多个较?的间质结节组成，中央致密的?结节和外围微?的卫星结节类似于星系团。CT扫描的独特之处在于显示结节边缘有?数的?结节(图11)。在进?性团块状纤维化和活动性肺结核中也可?此征象。卫星结节必须与典型的恶性肺结节相鉴别。结节病可引起双侧肺?淋巴结肿?，伴或不伴纵隔淋巴结肿?，与此相反，?泛的纵隔和双侧肺?淋巴结病在??细胞肺癌中少?，尤其是在?于3cm的病变中。肺?和纵隔淋巴结内的钙化也有利于结节病，在未经治疗的恶性肿瘤中少?。

图12.铺路?症A碎?或混凝?铺成的路，B是肺泡蛋?沉积的患者的CT所?

铺路征在HRCT图像上可?，表现为?叶间隔增厚，常伴有散在或弥漫性GGO，这是?个?特异性的发现，在肺泡蛋?沉积症中有经典的描述，提示同时伴有肺泡渗出充盈。使?“铺路?”?词是因为这种模式类似于由由碎?或混凝?制成的道路(图12A，B)。铺路?征还可?于肺?肿、恶性肿瘤的淋巴管播散、粘液腺癌、结节病、外源性类脂性肺炎、肺出?和PJP等。

图13.A和B为肺动脉栓塞所致的肺?赛克灌注；C和D为??道病变所致的肺?赛克灌注；E耶?肺孢?菌肺炎

?赛克征：?赛克征是指肺HRCT中出现的?叶或多?叶分布的密度减低区域和正常肺之间形成??相间的影像。它的名字来源于“?赛克”这个词，这个词描述了不同的?头或瓷砖组成的构图，图14。

?赛克征可以在三种主要的肺疾病中发现：??道疾病、?管性肺疾病和浸润性肺疾病。在慢性?栓性肺疾病等?管疾病中，在低密度区?管的??和数量很少，使?的术语是“?赛克灌注”(图13A,13B)。在??道疾病如闭塞性细??管炎中，在低衰减区存在“?赛克灌注”，这些区域在呼?时的胸部CT扫描中表现低密度的?赛克，?在吸?相正常，提示?叶空?滞留(图13C,13D)。浸润性疾病可表现?赛克征，渗出的GGO与周围正常肺组织相?，它们有更?的密度，?密度GGO与周围相对低的正常肺组织的形成??相间的?赛克征。浸润性疾病?于耶?肺孢?菌肺炎(图13E)、慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎和隐源性组织肺炎等。

图15.A为猪?冻切?；B为亚急性过敏性肺炎；C和D??道病变的呼?相

芝?头征：?称猪头?冻征，其特征是肺内混杂的低、正常和?密度的影像组成。CT图像与芝?头或猪?冻(图15A）切??常相似，因此得名。它被认为常?于亚急性过敏性肺炎(图15B)，但是，近它被描述为其他疾病，如结节病、呼吸性细??管炎和?典型感染。芝?头征?密度区为实变区或GGO，等密度为正常肺组织，低密度为??道病变的空?滞留(图15C,15D)。

图16.沙尘暴征弥漫性的微结节钙化并??胸膜征

沙尘暴征：胸部X?或CT扫描显示的沙尘暴征被?来描述肺泡微结?中弥漫性的微结节钙化(图16)。肺泡微结?是?种罕?的散在性和家族性疾病，其特征是在肺泡腔和沿??管周围分布3毫?的磷酸钙微?沉积。相关的HRCT表现包括GGO、?叶间隔钙化和铺路?征，此外，胸膜边缘在肋?和周围的钙化实质之间呈??的透明线，这个边缘被描述为??胸膜征。

图17.?上浮莲征箭头所示为?的包?囊肿和漂浮的内囊，邻近可?胸腔积液

?上浮莲征：虽然少?，但很有特征性，在胸?和胸部CT中都可看到。它由肺内的包?囊肿和漂浮的内囊组成，囊内囊塌陷并漂浮在囊液中，类似于?上浮莲(图17)。

第?部分?道征象

图18.??管?像征?叶性肺炎的患者的CT?右上肺实变其内?含???管

??管?像征：??管?像征是指实变的肺内看到的含??道(图18)。?道表现为充满空?透光的管状结构，周围肺泡实变?对?更明显。这种征像在胸?和CT上都有描述，它常?于肺的实变的过程，如肺炎，肺?肿、间质性肺病、

图19.阳性??管征A和B均可???管?道通向肿块，??管镜活检为??细胞肺癌

阳性??管征：胸部CT表现为直接通向周围肺结节或肿块的??管?道(图19A,19B)。这是预测经??管肺活检和??管内超声刷洗是否成功的有?线索。Gaeta等?报道，第四级??管?平以上发现阳性??管征时，经??管活检和刷洗的成功率为90%。

图20.A为戒指；B为??管管腔增?，管壁增厚与邻近的?管形似钻戒

印戒征：印戒征是??管扩张症中常?的胸部CT征象。在轴位图像上，扩张的?道明显?于伴随的肺动脉，类似于戒指(图20A)。正常情况下，?道和?管的?径?乎相同。??管动脉?率1提示??管扩张。它表示??管管腔增?，管壁增厚与邻近的?管形似钻戒，指环为??管管壁，?管为戒指上的钻?(图20B)。

图21.A?棵树上多个?树芽；B??道病变的树芽征

树芽征：树芽征是指在?棵树上的芽中存在多个?叶中?结节，呈线性分枝状排列(图21A)。在临床上，树芽的形态提示在绝?多数病例中有??管内的炎症扩散或??管感染。这?特征在HRCT图像上得到了很好的体现。它们通常出现在胸膜表?5-10毫?内，??2到4毫?之间。树芽征为??道病变的直接征象，细??管炎是常?的模式。感染性细??管炎常?于分枝杆菌、病毒性和吸?性(图21B）。

第三部分?管征象

图22.CT?管造影征肺淋巴瘤患者所?的CT?管造影征

CT?管造影征：CT?管造影征象表现为胸部CT增强扫描，指的是肺?管分?穿过均匀的低密度的肺实变区。初在肺粘液腺癌中被描述，以往有报道被认为是92.3%特异性，组织学上，周围的低密度实变是由于含黏液的肺泡?腔，特别是侵袭性黏液腺癌。发现这征象也?于肺淋巴瘤(图22)、阻塞性肺炎和肺?肿。

图23.供??管征肺转移瘤的患者，右下肺结节可?供??管征

供??管征：表现为明显的肺?管通向肺结节或肿块(图23)。它初在脓毒症栓?中被描述，被认为有很?的特异性，还可发现肺结节和楔形胸膜下阴影伴或不伴空洞。此征也?于肺梗塞、转移，肺动静脉畸形和肿瘤。使?多层螺旋CT扫描的研究表明，这些?管中的?些绕过结节?不是进?结节，需要强调的是这不同于供??管征。

图24.薄荷糖征A为带孔薄荷糖；B为左下肺动脉栓塞

薄荷糖征：?于描述垂直于?管?轴的图像上CT?管造影中被造影剂填充的?管及部分充盈缺损。类似于薄荷糖，它是?种受欢迎的糖果（图24A），也称为“带孔薄荷”。此征象经典对于肺栓塞（图24B）的描述，但也可?于其他部位的静脉?栓或?静脉?栓等。

第四部分胸膜征象

图25.胸膜裂征

胸膜裂征：胸腔CT增强扫描显示胸膜裂征，在脓胸和恶性积液中可?到，它被认为是区分脓胸和肺脓肿的可靠的CT征象之?。胸膜裂征的形成是由于壁膜和内脏胸膜的造影剂增强，由于纤维蛋?的缘故，渗出性积液使胸膜和内脏胸膜形成对?沿相对的胸膜表?沉积和?管向内??（图25）。在恶性积液中也有描述，特别是在滑?胸膜固定术和间?瘤术后。

总之，本?阐述肺部医师在实践中常?胸部CT征象，了解和识别这些征像不仅对诊断?且排除其他疾病也?关重要。通过适当的临床和实验室相关性，这些征象对于特定的疾病明确的、具体的。即使不是这样，征象识别也绝对可以缩?鉴别诊断范围，帮助建?正确的诊断。

参考文献：Raju,S;Ghosh,S;Mehta,AC，etal.ChestCTSignsinPulmonaryDisease:APictorialReview.Chest.VN6:-.

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