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学校结核病防治工作手册1
文章来源：肺曲菌病 发布时间:2016-12-21 10:50:55 点击数： 次
第一章 概 述
目前，我国结核病疫情仍然严重，分布广泛，对学校结核病防治工作带来很大的挑战。为此，充分认识学校结核病疫情，分析学校结核病发生的特点和影响因素，进一步强化学校结核病防治措施，对制定学校结核病防治策略、控制学校结核病疫情的发生具有十分重要的作用。
一、学校结核病疫情据统计，截止至２００９年底全国有在校学生２．３亿余人，约占全国总人口的１７．６％。２０１０年全国传染病网络直报系统共报告肺结核患者９９万余人，其中学生肺结核患者４．８万余人，占全人口报告病例数的５．０％，在学生肺结核报告发病人数中，１５～２４岁年龄组占学生报告总数的８４．６％。男性２．８万人（占５８０％），女性２．０万人（占４２．０％）。东部地区１．４万人（占３０．０％）、中部地区１．６万人（占３１．９％）、西部地区１．８万人（占３８．１％）。学生肺结核报告发病率总体呈下降趋势。２００５年全国共报告学生肺结核患者７．６万余人，占学生人数的３２．０／１０万，２０１０年为２１．３／１０万，５年间下降了３５％。
二、学校结核病发生特点和影响
学校是人群高度集中的场所。一方面，师生在一起学习和生活，不仅相互间接触密切，而且接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，很容易造成结核病的传播流行；另一方面，学生正处于青春发育阶段，特别是中、小学生生长发育快、机体的免疫功能尚不·１·
第一章 概 述
完善，由于学习负担重、压力大、精神紧张，加上生活不规律、营养不良、体能锻炼少等因素影响，一旦感染结核分枝菌后，容易发生结核病；再者，如果学生对结核病的防治知识了解少，自我保护意识差，出现肺结核可疑症状后未早期、及时就诊，或被诊断为肺结核后未及时向学校报告，导致学校没有及时开展结核病密切接触者检查和采取相应措施，极易导致结核病在学校内传播流行。因此，学校结核病的发生，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且容易影响其他学生的身体健康和学校正常学习生活秩序，甚至造成社会的不良影响。
三、学校结核病防治工作现状
多年来，为规范学校结核病防治工作，卫生部和教育部多次下发了关于加强学校结核病防治工作的有关通知，并将结核病检查列入中、小学入学健康体检的内容。２０１０年卫生部和教育部下发了《学校结核病防控工作规范（试行）》（卫办疾控发〔２０１０〕１３３号），进一步强调了加强学校结核病防治工作的重要性，明确了各级卫生和教育部门的职责。许多学校由学校主要领导直接负责传染病防控工作，建立学校传染病防治工作领导小组，按照要求配备了学校传染病防控卫生人员，负责传染病的防控工作；通过宣传橱窗、黑板报、网站、宣传折页甚至文艺演出等多种形式，开展丰富多彩的结核病防治知识的宣传；部分学校开设了结核病防治的专门课程，或邀请结核病防治的专家进行专题讲座，增强学生对结核病的防范意识。在我国结核病防治规划中，对学校结核病防治工作予以重点 诊断和治疗管理
学生结核病，尤其是１５岁以下儿童结核病患者的症状和体征不典型，且不易留痰，给结核病的诊断带来了一定的难度。由于学生的特殊性，结核病治疗方面需要更多的关照和督导管理。
一、肺结核患者的诊断１．１５岁以下（包含１５岁）学生结核病的诊断对肺结核可疑症状者和具有结核病发病的高危人群首先进行ＰＰＤ试验，ＰＰＤ反应≥１５ｍｍ者开展Ｘ线胸片检查。留痰进行病原学诊断比较困难的患者可采用雾化吸入、胃液抽吸等方法获得标本，开展细菌学检查。其他方法如结核抗原、结核抗体、结核特异性免疫复合物等血清学检查方法可作为辅助诊断手段。结核病的诊断要结合患者的接触史、临床表现、ＰＰＤ试验结果、胸部Ｘ线结果、痰菌病原学检查结果和血清免疫学检查结果等进行综合判断，并与类似的疾病进行鉴别后作出诊断。儿童肺结核的临床诊断依据如下：（１）临床表现：发热、咳嗽持续２周以上，或持续喘息等；（２）胸部Ｘ线检查发现与结核病相符的病灶；（３）与活动性肺结核患者有接触史；（４）结核菌素（ＰＰＤ）试验阳性；（５）痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性；（６）诊断性抗结核治疗有效；·７２·
第四章 学校结核病患者的诊断和治疗管理
（７）除外肺部其他疾病，如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等；（８）肺组织病理检查符合肺结核特征。儿童肺结核临床诊断标准如下：具有第（１）和第（２）项，以及第（３）、（４）、（６）、（７）中的任何２项，属于临床诊断病例。具有第（１）和第（２）项，以及第（５）或（８）项者，属于实验室确诊病例。２．１５岁以上学生结核病的诊断同成人结核病的诊断方法一致。对学校师生中因症就诊或转诊的肺结核可疑症状者要保持高度的警觉性，要详细询问是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续的时间，既往病史和诊疗史（结核病史、抗结核治疗史、肝肾病史等），肺结核患者密切接触史（家庭或同班级、宿舍诊断有结核患者等），按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的诊断程序开展Ｘ线胸片和痰涂片细菌学检查，必要时进行痰结核分枝杆菌培养。根据患者的病史、临床表现、胸片、痰菌实验室检查结果以及其他辅助检查结果，并与类似的疾病进行鉴别诊断，依据肺结核诊断标准（ＷＳ２８８－２００８）作出明确诊断。
二、肺结核患者的治疗
患者以不住院治疗为主，有以下情况建议住院治疗：病情较重；具有严重合并症及并发症；治疗期间出现严重药品不良反应；需进一步鉴别诊断以排除其他疾病。治疗过程中要坚持早期治疗、剂量适宜、联合用药、规律用药、全程和分阶段治疗。合理的化疗方案，规范使用抗结核药品，是治愈结核病的关键。结核病的治疗一般分为两个阶段。①强化期阶·８２·
学校结核病防治工作手册
段：用强有力的药物联合治疗，目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌，一般为２～３个月，是化疗的关键阶段。②继续期阶段：目的在于消灭生长缓慢及细胞内存活的结核菌，巩固治疗效果，防止复发，一般为４～６个月。总疗程为６～９个月。初治涂阳和涂阴肺结核治疗方案：２ＨＲＺＥ／４ＨＲ。复治涂阳肺结核治疗方案：２ＨＲＺＥＳ／６ＨＲＥ（３ＨＲＺＥ／６ＨＲＥ）。常用药物及使用方法见表２。表２ 常用的抗结核药及其使用方法药 物使用方法异烟肼（Ｈ）每日１０～１５ｍｇ／ｋｇ，每日最大剂量３００ｍｇ利福平（Ｒ）每日１０～２０ｍｇ／ｋｇ，每日最大剂量６００ｍｇ乙胺丁醇（Ｅ）每日１５～２５ｍｇ／ｋｇ，每日最大剂量１０００ｍｇ吡嗪酰胺（Ｚ）每日３０～４０ｍｇ／ｋｇ，分２～３次服用，每日最大剂量１５００ｍｇ链霉素（Ｓ）每日２０～３０ｍｇ／ｋｇ，肌注，每日最大量０．７５ｇ 注：无自主表达能力者不用乙胺丁醇
住院患者符合以下条件可考虑出院：临床症状好转，病情稳定；抗结核治疗方案确定，患者可耐受。患者出院后要及时转诊到属地的结核病防治机构（结核病医院）进行后续的抗结核病治疗，保证患者完成规定的全疗程治疗。
三、患者治疗管理１．全程督导对传染性肺结核和住院治疗的学生肺结核患者实行全程督导，患者每次用药均在医护人员的直接面视下进行服药。２．全程管理对菌阴肺结核和不需要休学治疗的肺结核患者以及出院后需·９２·
第四章 学校结核病患者的诊断和治疗管理
在校继续治疗的肺结核患者实行全程管理，通过对患者加强宣教，校医或班主任协助当地的结核病防治机构督促患者按时服药、定期到结核病防治机构（医院）进行随访复查；住家学生患者可采取家庭督导管理。结核病防治机构（医院）和基层医疗机构要采取定期访视治疗的患者、及时追访到期未复诊或未取药的患者等综合性管理方法，以确保治疗患者使用正确的治疗方案、规律用药、完成规定的疗程。
四、患者的休学、复学管理
学生一旦被确诊为肺结核后，学校可采取不同管理措施。（一）休学管理根据县级及以上结核病防治机构（或定点医疗机构）的诊断证明，学校可结合学校及学生具体情况，决定是否对患结核病的学生采取休学管理。休学学生可住院或在校（居家）隔离治疗，并接受所在地的结核病防治机构的管理。县级及以上结核病防治机构（医院）根据确诊病例的病情开具诊断证明。对符合下述病情条件之一者建议休学：（１）菌阳肺结核患者，包括涂片阳性或培养阳性患者；（２）Ｘ线胸片显示肺部病灶范围广泛或伴有空洞的菌阴肺结核患者；（３）具有明显的肺结核症状的患者。休学在校治疗的肺结核患者实行属地结核病防治机构与学校管理相结合的方式进行全程督导管理；涂阳肺结核患者由学校提供隔离治疗场所，实行隔离治疗；涂阴肺结核患者由校医进行督导服药，实行全程督导管理。治疗开始后的前３个月每月需到属地结核病防治机构（医院）随访复查，以后的第５、６或８个月末需到属地结核病防治机构（医院）随访复查。休学离校返回原籍治疗的肺结核患者由居住地的结核病防治·０３·
学校结核病防治工作手册
机构（医院）进行治疗管理。对于需返回原籍治疗的学生患者，学校属地结核病防治机构（医院）应及时将患者的诊疗信息转到患者返回原籍所在地的结核病防治机构（医院），按照《全国跨区域肺结核患者管理程序（试行）》的要求执行。对于休学返回原籍治疗的患者，学校的校医要主动地与学生取得联系，及时掌握休学返回原籍患者的到位、后续的治疗管理、病情恢复情况和最终的治疗转归结果。（二）复学管理患病学生经过规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构（定点医疗机构）出具的证明后方可复学。学校根据本学校的具体要求决定学生是否复学。对符合下列条件之一者可开具复学建议证明：（１）菌阳肺结核患者至少经过３个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部Ｘ线病灶明显吸收，连续３次痰涂片检查均阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满１个月。（２）菌阴肺结核患者经过２个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部Ｘ线病灶明显吸收，空洞缩小或闭合，连续２次痰涂片检查仍呈阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满１个月。
五、结核病的感染控制
确诊结核病患者后，加强对传染性肺结核患者的隔离治疗以及公共场所，如教室、宿舍、图书馆、食堂等人群密集场所的通风和消毒是学校结核病感染控制的重要措施。（一）传染性肺结核患者的隔离发现学生中痰涂片阳性的肺结核患者后，应立即进行隔离治疗，避免与其他学生密切接触。对于咳嗽咳痰等症状明显的痰涂片阴性的肺结核患者也应采取隔离治疗，减少结核菌在学生中传播的危险。·１３·
第四章 学校结核病患者的诊断和治疗管理
（二）环境感染控制一般情况下，教室、宿舍等公共场所是一个相对密闭的空间，空气流通较少。对发现结核病患者的教室、宿舍等在患者隔离治疗后，建议采用以下控制措施：（１）自然通风或机械通风方式，每日通风时间不小于７０分钟；（２）紫外线照射消毒。在医疗卫生机构感染控制人员的指导下，对通风不良的教室、宿舍等可采取紫外线照射消毒；（３）也可选用０．５％～１．０％过氧乙酸溶液熏蒸或过氧化氢复方空气消毒剂进行消毒处理，可采用熏蒸或超低容量喷雾的方法进行处理，原则上不建议每日使用化学消毒剂进行空气消毒；（４）对地面、教室桌椅及其他用品进行消毒。
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学校结核病防治工作手册
第五章 密切接触者筛查与处理
密切接触者筛查是早期主动发现肺结核患者的有效手段。与肺结核患者，尤其是涂阳肺结核患者密切接触的学生存在结核感染和发病的风险，长期密切接触发生感染的风险更大，因此对肺结核患者的密切接触者及时进行筛查和处理显得尤为重要。
一、密切接触者的定义
密切接触者是指与活动性肺结核患者长时间在一起学习（工作）、居住、生活的人，包括患者的同学（室友）、教师、家庭成员等，以及根据实际情况判断的其他密切接触者。
二、密切接触者筛查
（一）筛查范围如果同班、同宿舍发现了１例活动性肺结核患者，要对与该病例同班或同宿舍的同学进行筛查；如果在同班、同宿舍同学筛查中新发现了１例及以上肺结核患者，需将密切接触者筛查范围扩大至与患者同一教学楼楼层（或宿舍楼楼层）的学生。同时，也要对与肺结核患者密切接触的家庭成员进行筛查。（二）筛查方法对活动性肺结核患者的所有密切接触者采取下述检查措施，并将筛查结果填写在附录６中。１．肺结核可疑症状调查：询问是否有肺结核可疑症状。２．结核菌素试验：所有的密切接触者均开展结核菌素（ＰＰＤ）检查，同时应询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录有或无。·３３·
第五章 密切接触者筛查与处理
３．Ｘ线胸片检查：１５岁及以下学生ＰＰＤ硬结平均直径≥１５ｍｍ或有水疱等反应者，以及有肺结核可疑症状者均进行Ｘ线胸片检查；１５岁以上密切接触者均进行Ｘ线胸片检查。４．痰菌实验室检查：ＰＰＤ试验反应硬结平均直径≥１５ｍｍ或有水疱、或有肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰≥２周、咳血或血痰者、乏力、食欲不振等）、或胸片异常怀疑结核病者，收集三份痰标本开展涂片检查，有条件的应做痰结核分枝杆菌培养，培养阳性者进行菌种鉴定和药物敏感性试验。要注意保留培养阳性的结核分枝杆菌分离菌株，以备上级复查和开展分子流行病学的溯源调查。（三）筛查后的处理１．密切接触者筛查中发现的肺结核患者。对筛查发现的疑似肺结核患者转到属地的结核病防治机构（医院）进一步确诊，并对确诊患者进行治疗（其中涂阳肺结核患者和咳嗽咳痰症状明显的涂阴患者实行隔离治疗），建立患者的病案记录，按照《中国结核病防治规划实施工作指南》中确定的化疗方案和疗程对患者进行规范化治疗和督导管理。２．单纯ＰＰＤ反应直径≥１５ｍｍ者或有水疱者，Ｘ线胸片正常的密切接触者，或者ＨＩＶ感染者ＰＰＤ反应直径≥５ｍｍ，或服用免疫抑制剂超过１个月者ＰＰＤ反应直径≥５ｍｍ，在征求其知情同意和自愿的基础上开展预防性服药（预防性治疗知情同意书参见附录７）。３．对于ＰＰＤ反应直径＜１５ｍｍ，与涂阳患者同一班或同一宿舍接触时间超过３个月的１５岁以上的学生，应在本次检查后３个月再进行一次胸部Ｘ线检查，以早期发现肺结核患者。４．未进行预防性服药的其他密切接触者，应加强卫生宣教和随访医学观察。医学观察期间一旦出现肺结核的可疑症状，应及时到结核病防治机构（医院）就诊检查。一般医学观察期限为２年，建议在第６个月、１年、２年到结核病防治机构（定点医·４３·
学校结核病防治工作手册
院）进行结核病相关检查。（四）结核感染者预防性治疗１．治疗对象预防性化学治疗的主要对象是已受结核菌感染人群中发生结核病的高风险者。对符合预防性治疗条件者，在征求其知情同意和自愿的基础上开展预防性服药（预防性治疗知情同意书参见附录７）。具体包括以下对象：（１）与涂阳肺结核患者有密切接触的幼儿园儿童；（２）幼儿园，大、中、小学生结核菌素试验反应≥１５ｍｍ或有水疱者；（３）结核菌素试验新近由阴性转为阳性或２年内ＰＰＤ反应增加≥１０ｍｍ者；（４）结核菌素试验阳性的ＨＩＶ感染者及艾滋病患者；（５）结核菌素试验阳性，使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂＞１个月者。２．推荐用药方案（１）单用异烟肼。剂量每天每公斤体重１０～１５ｍｇ，顿服，每日不超过３００ｍｇ，疗程为６个月。此方案不良反应相对较小，但疗程长，在服药过程中需加强治疗管理。异烟肼耐药率高的地区不推荐此方案。（２）异烟肼和利福平。异烟肼的剂量同前，利福平剂量每天每公斤体重１０～２０ｍｇ，顿服，每日不超过６００ｍｇ，疗程为３个月。此方案不良反应稍多，但疗程短，患者依从性相对较高。（３）异烟肼和利福喷丁。异烟肼的剂量及服用方法同前，利福喷丁每周两次，剂量４５０～６００ｍｇ／次，顿服，每次不超过６００ｍｇ，疗程为３个月；此方案不良反应较少，疗程短。１５岁以下儿童尚无剂量规定和经验。·５３·
第五章 密切接触者筛查与处理
３．预防性服药注意事项（１）在知情同意和自愿的基础上开展，医生应根据患者情况选择适宜方案；（２）进行预防性服药治疗前，必须排除活动性肺结核；（３）无预防性服药禁忌症，如药物过敏、精神疾患、肝肾功能损害等；（４）服药期间应对患者的服药情况进行详细记录，并有监管措施，由校医、家庭成员等监督服药，保证规律用药，完成规定的疗程；（５）预防性服药期间密切监测肝、肾功能，出现药物不良反应及时进行处理；（６）进行有关预防性治疗的意义、方法和注意事项等内容的健康教育。
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学校结核病防治工作手册
第六章 学校结核病突发公共卫生 事件应急处置
近年来，全国部分省份发生了多起学校结核病聚集性疫情，严重影响了当地学生的身体健康和正常的教学、生活秩序。疫情主要发生在高三、大学一二年级和初二三年级，同一班级、同一宿舍发生多名患者，而且相互间流行学关联明显。疫情发生的主要原因是学生结核病防治知识欠缺，发病后未及时就医或确诊后不及时将病情告知学校，没有早期就诊和及时报告；首发病例发生后，专业机构未及时采取有效控制措施；学校结核病防控机制不健全，部门间信息沟通渠道不畅等。疫情发生后，若能及时科学地进行处置，可以降低疫情影响和危害，维持社会和谐稳定。
一、学校结核病突发公共卫生事件的定义指一所学校在同一学期内发生１０例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该学校的县级卫生行政部门按《国家突发公共卫生事件应急预案》等规定核定事件，确定是否构成突发公共卫生事件。县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公共卫生事件。
二、突发公共卫生事件的初次报告
（一）报告时限县（区）级疾病预防控制机构（结核病防治机构）经初步现场调查核实，发现学校结核病疫情达到结核病突发公共卫生事件的·７３·
第六章 学校结核病突发公共卫生事件应急处置
标准，则应在２小时内向事件发生所在地的县级卫生行政部门、学校和上一级疾病预防控制机构（结核病防治机构）进行报告。同时启动学校结核病突发公共卫生事件现场流行病学调查和处置程序。（二）责任报告单位和报告人县（区）级疾病预防控制机构（结核病防治机构）为学校结核病突发公共卫生事件的责任报告单位。县（区）级疾病预防控制机构（结核病防治机构）的有关人员为学校结核病突发公共卫生事件的责任报告人。（三）报告内容初次报告时，要详细报告事件发生的时间、地点、波及的范围、患者人数和事件发生经过，初步调查结果与分析，已经采取的措施、下一步处置计划等。（四）报告形式发送盖有公章的纸质版。
三、突发公共卫生事件的现场调查处置
学校结核病突发公共卫生事件应当严格按照《突发公共卫生事件应急条例》及相关预案进行处置。在现场调查处置过程中应遵循边调查、边控制、边完善的原则。现场调查和应急处置流程图见图２。（一）现场调查前的准备（二）现场调查前的卫生宣教现场调查前，县（区）级疾病预防控制中心（结核病防治机构）与学校要密切配合，共同做好事件发生所在地学校的卫生宣传工作。
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