Case2520158岁女童胸壁肿

病史

Dr.JessicaM.Rosenthal（儿科）：患儿8岁女童，长期气管造瘘（婴儿期损伤致气道狭窄），今因胸壁肿块伴大量胸腔积液收治我院。

患儿生于中国。7月大时因摄入或吸入腐蚀性物质接受急诊气管造瘘术。2.5岁时被一美国家庭收养并移居美国。2岁10月时，因养父母诉患儿喉喘鸣、打鼾，儿科医师将医院（MEEI）五官科。查体发现：鼻咽完全阻塞；舌后部（posteriortongue）与硬腭融合、硬腭与会厌融合、口咽仅余一小开口；穿过狭窄结构后见声门上气道（supraglotticpassage）正常；声门下气道未检。

遂行气管造瘘术，激光打开左侧后鼻孔阻塞。重复支气管镜，示喉、声门下气道正常。两次食管胃十二指肠镜（EGD）均未发现胃食管返流证据。患儿于5.5岁时去除气管造瘘置管，遗留一气管皮肤瘘口。7.5岁时（本次入院前7个月），因口咽狭窄妨碍插管，且考虑到阻塞可能，复行气管造瘘术。

本次入院前约6.5周，患儿养母在十天内反复发现置管内痰中带血，且患儿在上学时造瘘区有出血，遂前往MEEI急诊部就诊。去除置管，床旁行软式气管镜检查，示气管和造瘘口无裸露血管或肉芽组织。胸片示右肺下叶实变，考虑异物吸入、肺炎或肺不张。痰革兰染色示大量中性粒细胞，大量革兰阳性球菌（成对、少量成链），大量革兰阴性双球菌，少量革兰阳性杆菌，少量革兰阴性细杆菌。置管内痰培养示甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、粘膜炎莫拉菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。患儿无发热，未予抗生素。留院观察过夜，次日（此次入院前5周）出院。出院后发生过一次痰中带血。

入院前两周，持续夜间睡眠监测发现，睡眠时血氧饱和度从原来的95%下降至85%左右，且非一过性下降。学校体检发现右肺肺底呼吸音减低。本次入院前一天，患儿洗澡时，养母发现其左右胸不对称，右侧乳头低于左侧，右胸血管明显。

次日至儿科诊所，患儿自述曾在被拥抱时感到胸部不适。无呼吸窘迫、发热、咳嗽病史。查体时哭闹，不合作；体温36.1℃，气管置管在位；右外侧胸壁相对左侧突出，有触痛，无捻发音；左侧呼吸音正常，右侧呼吸音消失；腹部右上象限广泛压痛；余无殊。医院行胸片检查，示右侧大量胸腔积液，肺炎可能。后患儿被转诊至本院急诊部。

既往史：睡眠呼吸暂停；5-7岁时因龋齿拔除若干颗乳牙。免疫接种史：随当地，包括7价肺炎球菌联合疫苗（PCV7）；据记录1月大时接种卡介苗。初到美国时接受过结核菌素试验(PPD)。否认应用药物，否认过敏史。与养父母及其兄弟姐妹同住；体健，成绩好，能正常呼吸、讲话、饮食；清醒时气管置管戴帽封口。家中有两条狗和一只猫。母亲不在室内吸烟。否认近期外出旅游或接触病人。

体格检查：T:37.0℃；P：次/分；R：30次/分；BP：/68mmHg；未吸氧时氧饱和度95%；口咽无红斑或局灶性损害；颈软，置管区清洁干燥，可见一小口；颈前淋巴结肿大（直径超过1cm），右侧腋下淋巴结轻微压痛（直径约1cm）；右肺肺底呼吸音减低；右外侧胸壁有一4cm*7cm膨出区域，触痛，无波动感，表皮无改变。血细胞比容、红细胞检查项、阴离子间隙均正常；血液中，钙、镁、糖、铝、白蛋白、淀粉酶、脂酶、尿酸、乳酸脱氢酶均正常；肝肾功能正常；其余实验室检查结果见Table.1。

Dr.RandheerShailam：入院七个月前正位胸片示气管置管；肺野清；无胸腔积液。入院当日，正、侧、双侧卧位胸片（Fig.1）示右下肺野高密度影（denseair-spaceopacification）遮挡右半侧横隔及右心缘，右侧大量胸腔积液沿侧胸壁分部，提示胸腔积液被包裹（loculation）；左肺野、胸膜腔清。入院第二天行胸部增强CT（Fig.2），示多发密度不均（heterogeneous）软组织肿块及右胸壁软组织增厚引起胸壁不对称；右肺下叶及部分中叶实变；右肺下叶低衰减（lowattenuation）区提示低灌注或坏死可能；右肺上叶大量包裹性胸腔积液，不规则形状实质性结节，同侧腋下淋巴结明显肿大（prominentenhancing）；右侧第八肋骨膜轻度向内膨出。

Dr.Rosenthal：患儿体温上升至38.7℃，已转至儿科重症监护病房。予对乙酰氨基酚处理，发热缓解。

入院第二天行诊断程序。

鉴别诊断

Dr.SamuelM.Moskwitz：该患儿婴儿时期接触腐蚀性物质，导致上气道梗阻，并依赖气管造瘘呼吸。可考虑气道损伤引起轻度吞咽困难，从而增加异物吸入风险。免疫接种史包括7价肺炎球菌联合疫苗、卡介苗；移民美国后结核菌素试验阴性。入院前六周，因金葡菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染引起细菌性气管炎，胸片示右肺下叶出现局灶性浑浊。曾行气管造瘘的儿童常可发生细菌性气管支气管炎及肺炎，年均发病率可达88%。该患儿气管炎自行好转，但肺部病变进展并合并低氧血症、胸部压痛、呼吸音减低和胸膜腔积液，无发热。

入院时，患儿呼吸急促，右外侧胸壁突出伴触痛，并有一右腋下淋巴结触痛。实验室检查结果示急性期反应物如血小板、球蛋白水平升高。影像学检查示右下肺野浑浊、包裹性胸水、不规则胸壁肿块、区域淋巴结肿大和轻微肋骨改变。

所有检查结果中最令人担忧的是胸壁肿块。后天胸廓变形或肿块可来源于骨或软组织；鉴别诊断包括外伤、肿瘤、感染炎症及以上疾病并发可能（Table.2）。

在影像学结果暂时无法确定或排除特定病因之前，可考虑肿块是右肺疝、良恶性肿瘤、无菌性炎症或是脓肿。

胸壁外伤

胸壁骨骼创伤可导致连枷胸、反常呼吸（paradoxicalchest-wallmotion）和气体交换代偿性反应（







































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