慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指

文章来源:肺曲菌病   发布时间:2021-4-3 2:13:53   点击数:
 

一、概述

(一)定义

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺,是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限多呈进行性发展,与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

(二)分期

慢阻肺分为急性加重期和稳定期。

二、病因学

1.吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。

2.大气中直径2.5~10μm的颗粒物,即PM2.5和PMl0可能与慢阻肺的发生有一定关系。

3.职业性粉尘(二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等)及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气和室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久,均可导致慢阻肺的发生。

4.使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。

5.反复呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素。

6.社会经济地位与慢阻肺的发病相关。

7.慢阻肺有遗传易感性。

三、诊断、病情评估与转诊

(一)诊断标准

1.典型症状:慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。

2.有危险因素暴露史:

(1)年龄≥35岁。

(2)吸烟或长期接触“二手烟”污染。

(3)患有某些特定疾病,如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿。

(4)直系亲属中有慢阻肺家族史。

(5)居住在空气污染严重地区,尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。

(6)长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。

(7)在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。

(8)居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。

(9)维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。

(10)营养状况较差,体重指数较低。

3.肺功能检查:吸人支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)0.7。

4.X线胸片等检查除外其他疾病。

医院不具备肺功能检查设备时,临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群(图1),对疑医院转诊以进一步确诊。

(二)慢阻肺稳定期病情评估

1.肺功能评估:应用气流受限的程度进行肺功能评估,即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级(表1)。

2.症状评估:采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)对呼吸困难严重程度进行评估(表2),或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷(表3)进行评估。mMRC仅反映呼吸困难评分,0~1分为症状少,2分以上为症状多。CAT评分为综合症状评分,分值范围0~40分(0~10分为轻微影响;l~20分为中等影响;21~30分为严重影响;31~40分为非常严重影响),10分以上为症状多。

3.急性加重风险评估:根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征:症状多,mMRC≥2分或CAT≥10分;FEV1占预计值%50%;过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。

4.慢性合并症的评估:慢阻肺常见合并症包括心血管疾病、代谢综合征、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、焦虑抑郁和肺癌等。医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估。

(三)慢阻肺急性加重期病情评估

慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平,需要改变治疗方案。

(四)鉴别诊断

慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别,尤其要注意与哮喘进行鉴别。

慢阻肺急性加重需与急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭急性加重、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别。

(五)转诊建议

当患者出现以下情况,医院呼吸专科转诊:

1.紧急转诊:

当慢阻肺患者出现中-重度急性加重,经过紧急处理后症状无明显缓解,需要住院或行机械通气治疗,应考虑紧急转诊。

2.普通转诊:

(1)因确诊或随访需求或条件所限,需要做肺功能等检查;

(2)经过规范化治疗症状控制不理想,仍有频繁急性加重;

(3)为评价慢阻肺合并症或并发症,需要做进一步检查或治疗。

四、治疗

(一)慢阻肺稳定期的治疗

1.药物治疗:依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。优先选择吸人药物,坚持长期规律治疗,个体化治疗。

(1)常用药物用法及注意事项:

①β2受体激动剂:常用药物:短效β2受体激动剂(SABA):沙丁胺醇、特布他林,每次剂量~μg(每喷μg),24h内不超过8~12喷。长效β2受体激动剂(LABA):福莫特罗4.5~9.0μg,每次1吸,2次/d;沙美特罗25μg,每次2吸,2次/d。

常见不良反应:大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。

②抗胆碱能药物:常用药物:短效M受体阻断剂(SAMA):异丙托溴铵,每次剂量为20~40μg(每喷20μg),3~4次/d。长效M受体阻断剂(LAMA):噻托溴铵干粉吸人剂18μg,每次1吸,1次/d;喷雾剂2.5μg,每次2吸,1次/d。

常见不良反应:妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用,可引起口干等症状。

③吸人糖皮质激素(ICS):常用药物:布地奈德,低剂量~μg/d,中剂量~μg/d,大剂量μg/d;丙酸氟替卡松,低剂量~μg/d,中剂量~μg/d,大剂量μg/d。由于规律单独使用ICS不能改变FEV1的长期下降,也不能改变慢阻肺患者的病死率,因此不建议单用。ICS和LABA联合应用较分别单用的效果好,建议有指征的患者采用联合疗法。

常见不良反应:长期吸人临床推荐剂量范围内的ICS是安全的,少数患者出现口咽局部的不良反应(如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等),吸药后应及时用清水含漱口咽部,选用干粉吸人剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

④ICS/LABA:常用药物:布地奈德/福莫特罗,/4.5μg,每次2吸,2次/d,或/9μg,每次l吸,2次/d;氟替卡松/沙美特罗,/50μg或/50μg,每次1吸,2次/d。

常见不良反应:同单独大剂量使用LABA或ICS时的不良反应。

⑤茶碱:常用药物:茶碱缓释片,每次0.2~0.4g,2次/d。

常见不良反应:有效血药浓度与中毒浓度接近,且影响茶碱代谢的因素较多,如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加其不良反应如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。

⑥抗氧化剂:常用药物:N-乙酰半胱氨酸,每次0.6g,2次/d。

常见不良反应:可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应,一般减量即可缓解。

(2)药物治疗决策:根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。

①支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物,针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β2受体激动剂(SABA)(例如沙丁胺醇或特布他林)或短效M受体阻断剂(SAMA)(例如异丙托溴铵)。

②根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。

③有严重气流受限(FEV1占预计值%50%)、症状多或频发急性加重的患者,建议采用联合治疗,包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。

④如果诊断慢阻肺合并哮喘(ACO),起始治疗应该为ICS/LABA。

⑤经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者,可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。

⑥其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。

2.非药物治疗:

(1)减少危险因素暴露:

(2)疫苗:推荐慢阻肺患者注射流感疫苗,所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗。

(3)康复、教育和自我管理:肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预,包括运动训练、教育和自我管理干预。

(4)其他治疗:慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗(每日吸氧15h以上)可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。

(二)慢阻肺急性加重期的治疗

慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量降低本次急性加重的不良影响,预防未来急性加重的发生。

诊疗流程:

1.评估症状的严重程度,胸部X线片除外其他疾病。

2.监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。

3.支气管扩张剂治疗:增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率,联合SABA(如沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg,3次/d,雾化吸人)和SAMA(如异丙托溴铵μg,3~4次/d,雾化吸人),或者两种短效支气管扩张剂的复方制剂(如复方异丙托溴铵,每支2.5ml,含异丙托溴铵μg和沙丁胺醇2.5mg,每次2.5ml,3~4次/d,雾化吸人),使用储雾罐/或雾化器雾化吸人治疗。

4.考虑雾化吸人激素(如吸人用布地奈德混悬液,每次2mg,3~4次/d,疗程10~14d,雾化吸入等)或口服糖皮质激素(如泼尼松30~40mg,5~7d)治疗。

5.如果存在细菌感染的征象考虑应用抗生素(口服)。

6.其他对症支持治疗。

五、疾病管理

(一)随访与评估

(二)预防

(三)健康教育

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·)》编写〕

(本指南刊登于《中华全科医师杂》年第11期。如欲全面详尽了解,请看全文)

.12.23

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明:http://www.nwmcm.com/hbyx/10982.html