对欧美四学会关于稳定期慢性阻塞性肺疾病诊

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第4期

美国医师协会(AmericanCollegeofPhysicians，ACP)、美国胸科医师协会(theAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)、ATS和ERS联合发布了新版稳定期慢性阻塞性肺疾病诊治临床实践指南[1]。该指南是对年ACP稳定期COPD指南的更新，主要针对所有从事COPD临床工作的医生，更注重临床应用，具有较强的实用性。

指南采用的证据来自年版指南发布后至年12月发表的有关文献，并对这些文献进行了充分的总结和评估，同时使用ACP指南评级系统对证据及推荐进行分级，将证据按照循证医学证据的质量分为高、中、低3级，并将这些分级标注在推荐的诊疗措施中，使读者正确地认识这些证据的可靠性。同时，指南对诊疗措施的推荐又分为强、弱2级，主要依据诊疗措施使患者获益与发生不良反应风险的情况，以及评估费用负担来确定。当获益明显超过上述不利因素时，指南给予强推荐；如果获益有限，而不良反应风险较大或费用负担过高时则予以弱推荐。应该指出的是，这里所指获益明显或有限是根据目前证据中的多数人，而在临床实践中肯定存在部分或某些群体有效或疗效不足的情况。

年版的指南共更新了7项推荐意见，笔者在此对其中的部分观点扼要进行介绍。

1．对有呼吸道症状的患者应该进行肺功能检查，以诊断气流阻塞(强推荐、中等质量证据)；对无呼吸道症状的患者可不进行肺功能筛查(强推荐、中等质量证据)。指南首先评价了病史和体征在预测气流阻塞中的价值并指出：联合考虑症状、体征和吸烟量较单独1个指标能够更好地预测气流阻塞的发生。吸烟指数超过40包年是最好的单独预测气流阻塞的指标(阳性似然比为12，95%CI为2.7～50)，如果同时具备以下3项指标，即吸烟指数55包年、听诊有哮鸣音和自述有喘息，基本可以确定存在气流阻塞(阳性似然比为)；若3项均无，则基本可排除有气流阻塞(阳性似然比为0.02)。该指南肯定了将症状、体征和吸烟指数三者联合用于预测气流阻塞的作用，使临床医生对诊断COPD更具有主动性，特别是对于非呼吸科专业医生(包括社区医生)及肺功能检测能力不足的地区来讲，更具有可行性，笔者认为这样的论述将对COPD的诊断和防治起到积极的促进作用，需要提出的是，我们国家的研究显示存在非吸烟的COPD患者[2]，而指南中也特别强调了3项联合判断的价值高于单项，因此在我国临床实践中还应注意其他危险因素。

毫无疑问，肺功能检查对于诊断COPD是必须的，新指南明确了应该对有呼吸道症状，尤其是呼吸困难的患者进行肺功能检查，以确定是否存在气流阻塞。但是对无呼吸道症状的患者，即使有吸烟等COPD发病危险因素，也不推荐用肺功能检查来筛选是否存在气流阻塞。指南中特别指出：对所有具备发病危险因素的无症状个体进行肺功能检查，其经济和公共卫生费用是巨大的。ATS临床问题组前任组长GerardCriner博士说：对于无呼吸系统症状的患者常规进行肺活量检查可能是不必要的，会增加成本，且给患者贴上不必要的疾病标签，如果长期治疗还可能带来危害，目前的研究结果也不能确定长期治疗是否可以预防症状的发生和发展。很显然，新指南在提出此观点时是基于已有证据，并综合考虑医疗费用的影响及长期治疗的可行性，这也正是指南更新的意义之一。不过在临床实际工作中，某些患者出于种种原因，自觉或不自觉地仅从事不引起症状的活动，而掩盖了真实的身体状况，这值得临床医生给予特别