药师论坛第22期曲霉菌病诊治病例分享

　iParmacare药师论坛第22期肺曲霉菌病诊治病例分享

患者女，57岁，身高cm，体重38kg

主诉：咳嗽伴咯血20天。

既往史：既往体质一般，有自身免疫溶血性贫血，服用甲泼尼龙20mgqd1月余，无药物成瘾，预防接种史不详。

过敏史：无明显药物、食物过敏史

现病史：患者20天前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，为白色粘痰，渐进行加重后在当地不明药物抗感染输液无好转，并出现痰中带血，色鲜红，咳嗽时伴左下腹疼痛，不咳时无痛，夜间及早晨咳嗽咳痰较白天严重，并有夜间盗汗，四肢乏力，无胸痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无呼吸困难，无胸闷气促，无腹痛腹胀等。为求治疗，夜来急诊，查胸部CT示“右上肺感染性病灶，占位？治疗后复查可穿刺。两侧多发小结节灶，性质待定”（患者病史补充年3月XX医院及.8.5XX医院胸部CT：未见明显异常。），检查后拟“肺部感染”收入院。

患病来，神志清，精神软，胃纳可，睡眠差，大小便如常，近期体重下降10余斤。有“自身免疫溶血性贫血”一月余，服用“甲泼尼龙片20mgqd”。

1肺空洞的鉴别诊断主要需要考虑哪些？

2根据影像学，最可能的诊断是什么？

最可能的诊断是肺曲霉菌病。

HaloSign（晕轮征）是曲霉侵袭血管引起的出血，具有一定的诊断意义，为我们诊断肺曲霉菌病提供了诊断方向。

3诊断肺曲霉菌病该从哪些方面着手？

所以根据IDSA的指南，以上五点应该是诊断曲霉的关键。

4回顾病例，初始治疗方案是否合适？选药？剂量？

不合适，应该根据病人的实际体重计算给药。首剂的负荷剂量给药偏小，而维持剂量又给药偏大。

5对伏立康唑进行药物相关性基因检测，可以监测哪些基因？

伏立康唑基因检测，可以监测CYP2C19,CYP3A4，CYP2C9。但汉族人群监测建议监测CYP2C19，CYP2C19在汉族人群体中的突变率明显高于其他人群。

据MCS计算，伏立康唑口服给药与静脉给药均能达到理想的治疗效果，采用序贯疗法会使患者收益不减少，而成本大大减少。

病例讨论

6两性霉素B、棘白菌素、三唑类抗真菌药在治疗曲霉菌病中的地位到底如何？

7对伏立康唑进行个体化给药有何意义？伏立康唑用药期间的药学监护要点主要有哪些？

伏立康唑由于参与其代谢的CYP2C19基因存在多态性，因此在中国人群体中有进行个体化治疗的必要。

药学监护主要从肾损、肝损、药物相互作用几个方面考虑。

磺丁倍他环糊精钠（SBECD）是威凡?针剂的一种赋形剂，肾功能低下时。中度到严重肾功能减退(肌酐清除率＜50ml/min)的患者应用时易发生蓄积，造成中毒，因此需要药学监护患者的肾功能。

治疗药物监测(TDM)对于伏立康唑治疗的患者是至关重要的，特别是重症患者。前期一项研究表明，伏立康唑TDM能显著减少由于不良事件而撤药的发生。肝毒性的风险可以通过伏立康唑剂量的调整而得到减少，没有必要因肝毒性就撤药。

澳大利亚一项纳入名患者的多中心研究表明，患者年龄增加、日给药剂量增加、联用质子泵抑制剂（包括奥美拉唑，泮托拉唑，埃索美拉唑和雷贝拉唑）均能增加伏立康唑的血药浓度。

口服给药、患者体重增加、联用利福平、苯妥英、糖皮质激素（包括泼尼松/泼尼松龙，甲泼尼龙和地塞米松）均能降低伏立康唑血药浓度。

甲泼尼龙和地塞米松降低伏立康唑血药浓度的效果较泼尼松/泼尼松龙强。

总结体会

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