郭佑民肺内渗出性病变的诊断和治疗丨CAC

　

医脉通导读

中国医师协会呼吸医师分会年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。西安医院医学影像科郭佑民教授结合临床实际情况，通过对多个病例的分享，讨论了临床常见的肺内渗出性病变的诊断要点。

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病例分享

病例一

图1-1病例一患者影像图

男性，76岁主诉：发现右肺下叶病变20天辅助检查：肿瘤标志物NSE正常上限组织病理学诊断结果：右肺下叶肉瘤样癌（多形性癌）病例二图1-2病例二患者影像图男，57岁主诉：胸痛并咳嗽，咳痰余天现病史：?患者于10天前出现咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰，偶有发黄，咳嗽剧烈时伴右侧胸痛，自觉不发热，偶有痰中带血丝。发病以来精神状态差，食欲差，体重明显减轻?就诊时体温为37.7°既往史：2型糖尿病辅助检查：血常规：白细胞8.72×/ml；中性粒细胞占85%，淋巴细胞为7.8%；普通细菌涂片及染色（真菌）均为阴性；住院后真菌培养为阴性；自身抗体十一项结果为阴性；抗酸染色为阴性；甲流病毒，EB病毒，巨细胞病毒核酸检测为阴性；抗中性粒细胞浆抗体检测为阴性。镜检及病理诊断：右肺上叶支气管粘膜被覆上皮部分脱失，基底膜增厚，固有层散在淋巴，浆细胞浸润。灌洗液可见上皮细胞，吞噬细胞及中性粒细胞。诊断结果：肺结核病例三图1-3病例三患者影像图男，60岁诊断为酒精性肝硬化肝癌，行肝移植后右下肺肺穿刺活检：肺鳞状细胞癌

分类标准

1.按大体解剖位置分类?大叶性肺炎——肺泡性肺炎：致病菌多为肺炎球菌?小叶性肺炎——支气管肺炎：常常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起?间质性肺炎——发生于肺间质的炎症图2-1按人体解剖位置分类2.按肺结构分类（1）发生于肺实质的炎症（2）发生于肺间质的炎症（3）发生于支气管/细支气管的炎症（4）发生于肺血管的炎症

图2-2肺实质炎症与肺间质炎症

图2-3支气管/细支气管炎症与肺血管的炎症

3.按病源学分类图2-4按病源学分类4.按感染来源分类（1）社区获得性肺炎——主要病原菌为肺炎链球菌、支原体肺炎；（2）医院获得性肺炎——在入院48小时后，在医院内发生的肺炎；常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。5.按病程分类（1）急性病程——急性感染、各种细菌、病毒、支原体、过敏等（2）慢性病程——真菌、寄生虫、结核病图2-5急性感染类病变，左下肺炎图2-6男性，65岁，肾功能不全引发肺泡性肺水肿。胸部平片示双飞碟翼状磨玻璃影，渗出主要布于双肺野的内、中带；为非感染类病变图2-7女性，25岁，呼吸气短2小时，急性肺水肿，CT轴位显示双肺对称高密度影。高密度影局限于肺泡，小叶间隔未见增厚，渗出影腹侧轻背侧重，冠状位显示渗出上轻下重。非感染类病变。图2-8非感染类病变，嗜酸性粒细胞淋巴瘤样肉芽肿

影像学检查

1.检查方法

（1）X线检查（2）CT检查2.读片方法（1）硬阅读——在胶片上阅读X线，CT图像（2）软阅读——在电脑上阅读X线，CT图像3.复查方法（1）检查前后的一致性（2）规范化检查方法是正确诊断的前提4.描述（1）诊断意见（2）部分可推测病因5.临床问题（1）临床表现和体征与影像学之间检查的关联性？临床相关实验与影像学之间检查的关联性？（2）各类不同感染，治疗后影像学复查时间窗？（3）不同类型的感染治疗后，影像学复查评估内容与临床之间的关系？6.肺内渗出性病变影像学诊断考虑的问题（1）以临床特征为导向——各类肺内渗出性病变引起的原因和危险因素（2）主要临床表现、体征、实验室检查（3）影像学确定病变——有/无，多/少；分布特点：肺实质/肺间质/支气管/肺血管（4）影像学诊断定性——渗出/实变/支气管气象/淋巴结/胸腔积液（5）影像学鉴别诊断——细菌/病毒/支原体/结核/其他（6）诊断依据找病源——实验室/直接-间接/活检/手术（7）监测疗效——病变消长7.临床困惑（1）肺纹理增厚图3-1影像学纹理增粗图3-2女，21岁。发烧，呼吸困难2天。流感病毒感染。两肺纹理增重，两肺有多发斑片状渗出（2）病毒感染及支原体感染图3-3H1N1感染

图3-4巨细胞病毒性肺炎

图3-5巨细胞病毒性肺炎

图3-6大叶性肺炎（肺炎支原体感染）

图3-7肺炎支原体感染图3-8支原体感染（3）细菌与真菌感染图3-9金葡菌感染图3-10左侧腹股沟金葡菌感染，脓毒性肺栓塞图3-11男性，24岁。肺炎链球菌肺炎。CT显示右上叶大片实变影，边缘模糊，内含充气支气管征；治疗后8天CT复查原大片实变影基本吸收图3-12男，71岁。咳嗽及咳血持续20天，发烧5天，门诊抗炎治疗1月后病变吸收不显著，痰培养为克雷伯杆菌图3-13男性，25岁。磨玻璃样渗出合并支气管播散，结核图3-14女，7岁，肺结核图3-15男，34岁，右肺下叶磨玻璃影、斑片状渗出影；抗痨治疗30天后，右肺中叶外侧段、下叶前基底段有肺不张，其内可见支气管充气征，支气管镜活检与培养：肺结核合并肺念珠菌感染图3-16男性，50岁，白色念珠菌感染，两肺磨玻璃样渗出图3-17男，56岁。肺曲菌感染。右肺上叶后段有大片实变阴影，其内可见支气管气象。下叶背段可见散在分布至胸膜下的小结节和斑片状阴影

（4）寄生虫感染

图3-18耶氏肺孢子菌

图3-19艾滋病合并耶氏肺孢子菌

图3-20男，60岁。原发性肾病综合症，耶氏肺孢子菌感染，多发厚壁空洞形成。

图3-21男，13岁，肺吸虫病

图3-22女，50岁，肺弓虫病

图3-23男，4岁，高IgM免疫缺陷病合并肺弓形体病

图3-24肺包虫破裂并感染

图3-25男，75岁，阿米巴肺脓肿

（5）其他病变图3-26ASD患者术后肺水肿。CT轴位及冠状面重建显示，双肺对称蝶翼状分布磨玻璃影，提示肺水肿，利尿抗心衰治疗后1周好转图3-27女，35岁。吸入性汞中毒。左为首诊胸片，显示两肺中外带磨玻璃样模糊渗出阴影。治疗后25天复查，胸片显示两肺中外带的磨玻璃样渗出明显吸收图3-28男，61岁。急性间质性肺炎。CT平扫显示，双肺透光度减低，有大片境界不清、相互融合、模糊的磨玻璃样阴影伴小叶间隔增厚，两下肺可见网格状阴影，右下可见胸膜下线影

图3-29女性，47岁。SLE（狼疮）患者

图3-30女性，52岁。硬皮病合并肺泡出血图3-31肺出血。肺肾综合征图3-32男，66岁。肺肾综合症肺出血。CT显示双肺野透光度减低，可见云絮状磨玻璃样阴影图3-33男，71岁。肺含铁血黄素沉着症。磨玻璃样改变。两肺有多发沿着支气管血管束分布的棉絮状GGO阴影。图3-34女，34岁。间断咳血贫血3年，喘息气短伴咳血2个月，加重10天。肺含铁血黄素沉着症图3-35女，44岁，胸闷20天，活动后加重，无发热，两下肺爆裂音，肺功能检查为混合性通气障碍。经胸腔镜肺活检，病理诊断COP

图3-36男，59岁。GPA。左肺上叶后端，有空性肺结节，周围有晕征。病变中心有扩张的肺支气管

图3-37GPA图3-38女，53岁，GPA（C-ANCA+）。左上肺局灶性实变

总结

渗出性病变的鉴别诊断和常见病因总结表1渗出性病变/肺实变的鉴别诊断表2渗出性病变/肺实质的常见疾病　　　　　　　　　　　　　　　　







































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