咯血的处理

声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为咯血。其表现可以是痰中带血或大量咯血。

一、一般处理

1.绝对卧床：取患侧卧位，防窒息，嘱患者咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。

2.出血量多：立即头低位，轻拍背，使血排出。

3.吸氧1-2L/分。

4.镇静，地西泮5-10mgim。

5.频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药：

（1）喷托维林25mgpotid；

（2）可待因15～30mgpotid；

（3）禁用吗啡、哌替啶。

6.呼吸兴奋剂：

（1）尼可刹米（可拉明）0.iv（im或皮下注射）

（2）洛贝林3mgiv（im或皮下注射）

二、止血治疗

1.药物止血：

（1）垂体后叶素，冠心病、高血压、肺心病、孕妇不宜使用：

①垂体后叶素5～10U+5%GS20～40mliv（10～15min）bid

②垂体后叶素10～20U+5%GS～m1ivgtt，（1-2h滴完）。

（2）血管扩张剂：

①酚妥拉明10～20mg+5%GS～mlivgttqd（监测血压），连用5～7天。

②普鲁卡因50mg+5%GS20～40m1ivq4～6h（皮试阴性后用）

③普鲁卡因～mg+5%GSmlivgttqd。

（3）阿托品、山莨菪碱：

①阿托品1mgim

②山莨菪碱10mgim

（4）一般止血药：改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能等。

①氨基己酸（6-氨基己酸）6.0g+5%GSmlivgttbid

②氨甲苯酸（止血芳酸）0.1～0.2g+5%GS20～40mlivbid

③氨甲苯酸0.2g+5%GSmlivgttbid

④酚磺乙胺0.25g+5%GS40m1ivbid

⑤酚磺乙胺0.75g+5%GSmlivgttqd

⑥肾上腺色腙（安络血10mg/２ml）10mgimbid-tid

⑦维生素K10mgimqd-bid

⑧立止血Uim或立止血U+NSmlivgttqd-q6h至出血停止

⑨凝血酶U+NS30ml超声雾化吸入bid

⑩地塞米松5mg加入莫菲氏管内静滴q6h（短期使用，改善变态反应及失血性休克）

2.支气管镜：明确出血部位；清除气道内的陈血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。

（1）支气管灌洗：冰生理盐水（4℃）50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。

（2）维支气管镜将（1∶）肾上腺素溶液1～2ml，或（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，起到收缩血管和促进凝血的作用。

（3）40U/ml的凝血酶溶液5～10m1中，加入2%的纤维蛋白原溶液5～10ml，混匀后滴注在出血部位，止血效果更好。

（4）气囊填塞：

3.选择性支气管动脉栓塞术

4.手术治疗，经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。

（1）手术适应证：

①24h咯血量超过1ml或24h内1次咯血量达ml，经内科治疗无止血趋势。

②反复大咯血，有引起窒息先兆时。

③一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等）。

（2）手术禁忌证：

①两肺广泛的弥漫性病变，（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）。

②全身情况差，心、肺功能代偿不全。

③非原发性肺部病变所引起的咯血。

（3）手术时机的选择：

①术前：行胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位。同时对病人的全身健康状况，心、肺功能全面评估。

②在大咯血间隙期进行手术，可降低死亡率。

三、并发症的处理

1.窒息：发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即：

（1）清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：

①迅速将病人抱起，使其头朝下，下身抬起与床沿成45℃～90℃角。

②轻托病人的头，使其向背部屈曲，减少气道的弯曲。

③拍击病人背部，排出气道内的积血。

④清理口咽部的积血，用吸痰器（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。

（2）吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。

（3）迅速建立静脉通道：根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。

（4）绝对卧床，保持病人于头低足高位，以利体位引流。鼓励病人将气道。

（5）心电监护，监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度等的监测。

（6）准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。

2.失血性休克：按失血性休克的救治原则进行抢救。

3.吸入性肺炎：体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、胸片示病变较前增多，提示合并吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予抗生素或抗结核药物治疗。

4.肺不张

（1）引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。

（2）试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。

（3）纤维支气管镜下行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。

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