博方堂副球孢子菌病慢性肉芽肿点睛

副球孢子菌病又称巴西芽生菌病（Brazilianblastomycosis）、南美芽生菌病（SouthAmericanblastomycosis）、卢茨他的阿尔梅达病（Lutz-Splendore-deAlmeidadisease）及副球孢子菌肉芽肿（Paracoccidioidalgranuloma）。该病是一种由双相真菌—巴西副球孢子菌引起的慢性肉芽肿性系统性真菌病,其发生与发展类似于球孢子菌病及芽生菌病，疾病的早期发生原发性肺部感染，症状通常不明显，后期常播散至口腔及鼻腔，引起溃疡性肉芽肿，偶尔也可引起胃肠道肉芽肿。

巴西芽生菌为依赖温度的双相菌，在室温28℃左右呈菌丝相，在组织活检标本中为出芽酵母。

副球孢子菌病主要在中南美洲流行，尤其是在墨西哥南部及阿根廷北部之间，流行的国家主要包括巴西、哥伦比亚、委内瑞拉及阿根廷。好发人群为30～50岁的男性农民。

绝大多数病例是通过吸入环境中的巴西芽生菌分生孢子而致病。病原菌在口腔及鼻腔粘膜外伤处直接接种发生皮肤粘膜副球孢子菌病；病原菌进入肺泡则发生肺部感染，引起肺副球孢子菌病；病原菌通过血流及淋巴流引起播散性副球孢子菌病及淋巴结副球孢子菌病。

副球孢子菌病的临床表现差异较大，可以是亚临床感染，只有副球孢子菌菌素皮试阳性；也可以是单器官单病灶损害及多器官多病灶损害。根据临床表现、受累部位及临床转归，可将之分为肺副球孢子菌病、皮肤粘膜淋巴系统副球孢子菌病及系统性副球孢子菌病三型。

肺副球孢子菌病多数病例病情较轻，表现为慢性咳嗽、咳痰、发热、盗汗、胸痛、不适及体重减轻。可有咯血。肺部可闻及湿性罗音。X线检查可见肺部有结节状浸润，可有融合区。慢性病例可有化脓性损害，继而发生广泛纤维化而影响肺功能。

皮肤粘膜淋巴系统副球孢子菌病常累及口腔及鼻腔，牙龈、舌头、口唇及腭部会发生疼痛性溃疡，病程历经数周至数月，可发生硬腭或鼻中隔穿孔。皮肤损害好发于口周及鼻周，通常是粘膜损害发展而来，形成典型的溃疡结痂肉芽肿。严重病例可发生播散性损害。颈部及下颌下淋巴结最常受累。受累淋巴结与皮肤粘连，引起溃疡，形成窦道，排出内容物。排出物中含有病原菌。有血源性或淋巴性播散者可发生卫星样损害。

血源播散可导致系统性副球孢子菌病，累及小肠、大肠、肝脏、肾上腺及睾丸；也可引起骨髓炎、关节炎、眼内炎、脑膜脑炎及局限性大脑损害。肠道受累可发生腹痛、厌食、呕吐及发热等。肾上腺受累可发生肾上腺坏死，出现Addison样症候群。大脑及脑膜损害可发生头痛、恶心、抽搐及偏瘫等。

临床标本经处理后镜检可见圆形或卵圆形多芽孢子，形如“驾驶盘”或“舵轮”，中央孢子直径约10～40μm，周围出芽的孢子直径约1～2μm，很有特征性，具有诊断意义。

临床标本接种在原代分离培养基如沙保罗葡萄糖琼脂及脑心浸液琼脂加5%绵羊血中，25～28℃培养，3～4周后可见湿润的酵母样菌落生长，随着时间的推移，菌落表面产生气生菌丝，颜色由棕黄色转为褐色表面出现皱褶。镜检霉样菌落，菌体形态很象皮炎芽生菌，可见菌丝（直径1～2μm）上长有多数厚壁孢子，并在菌丝或短分生孢子柄上长出球形或梨形分生孢子。

若将该菌移至血琼脂培养基上37℃培养，则可长成光滑的酵母样菌落，质地柔软，表面呈脑回状，乳白色至棕黄色。镜检与直接镜检结果相似。

副球孢子菌病的治疗原则是以系统治疗为主；肺部纤维化要手术切除；肾上腺受累出现危象者应采用激素替代疗法；皮肤粘膜损害可采用局部外用药治疗。

系统疗法传统使用磺胺类药，因其疗程长，容易复发，现多已不用。二性霉素B、氟康唑、伊曲康唑疗效好，可以选用。二性霉素B脱氧胆酸0.5～1.5mg/kg/dayIV及二性霉素B脂质体2～5mg/kg/dayIV两者均有效。氟康唑mg～mg/日，口服或静滴均可；伊曲康唑mg/日，分两次口服；疗程6个月，很少复发。

局部外用药首选云江皮灵霜，每日2次；也可选用唑类抗真菌外用制剂。

在预防方面，要提高野外工作者及实验室工作者自我防护的意识；出门前或实验室工作前要戴口罩；不要劳累过度，避免体能透支。

得了副球孢子菌搞不定者，可到何成雄主任医师处就诊。

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