慢性阻塞性肺病慢阻肺COPD的合理用

摘要:慢性阻塞性肺病是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称慢阻肺，英文缩写COPD。主要包括：（1）具有不可逆性气道阻塞的慢性支

慢性阻塞性肺病是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称慢阻肺，英文缩写COPD。主要包括：

（1）具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎；

（2）肺气肿——肺组织终末支气管远端部分包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨胀和过度充气，导致肺组织弹力减退，容积增大。

常伴一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，气流受限通常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。

慢性阻塞性肺病引起的全身异常主要有：骨骼肌异常、营养不良一体重指数（BMI——体重除以身高平方）下降、肌肉块丧失、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。由此可见慢性阻塞性肺疾病至少影响3个方面：呼吸、感知和全身。

一、临床基础

1.慢性阻塞性肺病的病因与高危因素

病因——气道受阻

高危因素：

①吸烟；

②大气污染和粉尘；

③感染；

④遗传因素和肺发育不良；

⑤副交感神经功能亢进、气道高反应性；

⑥营养和社会经济地位。（医学上没有提这点，可见四高症是富贵病，COPD是贫穷病。）2.慢性阻塞性肺病的临床表现（常识性了解）

①咳嗽与咳痰

慢性支气管炎并发肺气肿时，咳嗽频繁，咳痰多，甚至常年不断。若伴感染时可为黏液脓性痰或脓痰，咳嗽剧烈时痰中可带血。

②呼吸困难

病情迁延时，在咳嗽和咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山时有气促，随着病变发展，在平地活动时，甚至在静息时也感觉气短。当慢性支气管炎急性发作时，支气管分泌物增多，加重通气功能障碍，使胸闷气短加重，严重时可出现呼吸衰竭。

③早期体征

并不明显，伴随着病情的发展，桶状胸，前后径增大，肋间隙增宽。感染时肺部可有湿性啰音，缺氧明显时出现紫绀。

3.慢性阻塞性肺病的分级

根据病情的严重程度分为：0期（高危期）、I期（轻度）、II期（中度）、III期（重度）、IV期（极重度）。

FEV1——第一秒用力呼气容积，FVC——用力呼气容积。

FEV1/FVC对诊断COPD有重要意义。以下简称“比值”

0期（高危期）——肺功能正常，仅有咳嗽、咳痰症状；

I期（轻度）——比值小于70%；FEV1≧80%；

II期（中度）——比值小于70%；50%≦FEV1﹤80%；

III期（重度）——比值小于70%；30%≦FEV1﹤50%；

IV期（极重度）——比值小于70%；FEV1﹤30%或50%伴慢性呼吸衰竭——不管肺功能如何，有呼衰都属IV期。

二、治疗与合理用药

1.非药物治疗

（轻者戒烟，重者疫苗）

①戒烟——可减少COPD患者肺功能进行性下降

②流感疫苗和肺炎球菌疫苗——可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者——一般除0级外都适用。

2.药物治疗方案

（1）全身治疗（松弛支气管/镇咳/祛痰、调痰粘/抗生素）

①支气管平滑肌松弛剂：

包括六类：

a）β受体激动剂：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林；

b）胆碱能受体阻断剂：异丙阿托品（异丙托溴铵）；

c）磷酸二酯酶抑制剂：多索茶碱、二羟丙茶碱；

d）过敏介质阻释剂：曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠；

e）糖皮质激素：二丙酸倍氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松；

f）白三烯受体阻断剂：扎鲁司特、普仑司特、孟鲁司特。

②镇咳药。

③祛痰药和黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。

④抗生素。

全身治疗方案

0期——预防为主，避免危险——危险就是吸烟，空气污染，着凉，其他减弱体质疾病。

1期——接种流感疫苗+1期短效舒张支气管；

2期——接种流感疫苗+长效舒张支气管；

3期——接种流感疫苗+长效舒张支气管，如反复加肾上腺糖皮质激素

4期——在3期基础上，抗生素，进行氧疗，考虑外科手术。

（2）对症治疗

①排痰化痰

鼓励患者咳嗽，并帮助变换体位，轻拍背以利排痰，痰于结者给糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液或给超声雾化和氧压雾化吸入药化痰，也可用药物口服祛痰。

②镇静催眠

必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。

▲3、.吸入型糖皮质激素的种类与合理应用

二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松

可以看出，这些都是局部吸入收的糖皮质激素，而非常我们常用的口服剂与注射剂。

①吸入型糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2d以上方能充分发挥作用，因此，即使是在患者无症状时仍应常规使用。（预防用药，坚持使用，不要随意停）。

②吸入型糖皮质激素仅能较低程度地起到应急性支气管扩张作用，且给药后需要一定的潜伏期，在哮喘发作不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘者，不应作为哮喘急性发作的首选药。对哮喘急性发作和支气管平滑肌痉挛者宜合并应用肾上腺素β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。（不适于急性哮喘；急性发作应合并应用肾上腺素β2受体激动剂）

③依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。起始剂量需依据病情的严重程度给予，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2-4次给予，一般连续应用2年。当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。（剂量要适当，分起始和维持剂量，一般连用2年）

④患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及妊娠期妇女慎用。吸入型皮质激素长期、高剂量用药时，可能发生全身反应，包括肾上腺皮质功能低下、儿童青少年发育迟缓、骨内矿物质密度减少、白内障和青光眼，虽上述反应发生的可能性和程度远小于口服糖皮质激素治疗，但对长期接受吸入型糖皮质激素治疗的患儿定期监测身高。另从接受口服激素治疗转为用吸入丙酸氟替卡松治疗的患者有可能出现肾上腺功能减退，所以应特别小心，并定期监测其肾上腺皮质功能。（理解的基础上记忆：因糖皮质激素具抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白的作用；因此慎用于活动性肺结核，真菌、病毒感染者，儿童，妊娠及哺乳期妇女；可引起骨质疏松、发育迟缓、肾上腺功能减退的不良反应。）

▲⑤鉴于少数患者在用药后可发生声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染，喷后应立即采用氯化钠溶液漱口，以降低进入体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会。

⑥如发生感染，则应给予抗生素，应用抗菌药物前宜采样进行细菌培养和药物敏感试验。

⑦联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂建议宜进行血浆药物浓度监测。（茶碱类药物治疗窗窄，需监测血药浓度）

⑧气雾剂的规范应用步骤：A、尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下；B、用前将气雾剂摇匀，倒转位置拿好；C、双唇紧贴近喷嘴，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的气体排尽；D、于深呼吸的同时揿压气雾剂阀头，使舌头向下；准确掌握剂量；E、屏住呼吸约10～15s，后用鼻子呼气；F、对哮喘者在症状控制后渐停药，一般在应用后4-5d缓慢减

量；G、注意干粉吸入剂的剂量，治疗时剂量应个体化，依据患者或儿童原治疗情况，调整剂量（包括原有治疗、起始剂量、维持剂量和最大剂量）；H、干粉吸入剂避免受潮。

▲总结吸入型糖皮质激素的种类与合理应用：

①预防用药，坚持使用，不要随意停

②不适于急性哮喘；急性发作应合并应用肾上腺素β2受体激动剂

③剂量要适当，分起始和维持剂量，一般连用2年

④因糖皮质激素具抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白的作用；因此慎用于活动性肺结核，真菌、病毒感染者；可引起骨质疏松、发育迟缓、肾上腺功能减退的不良反应。

⑤喷后应立即采用氯化钠溶液漱口

▲4、支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂的合理应用与药学监护

支气管平滑肌松弛剂包括六类：

√a）β受体激动剂：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林

√b）胆碱能受体阻断剂：异丙阿托品（异丙托溴铵）

▲c）磷酸二酯酶抑制剂（多索茶碱、二羟丙茶碱）

√d）过敏介质阻释剂（曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠）

▲e）糖皮质激素（二丙酸倍氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松）

▲f）白三烯受体阻断剂（扎鲁司特、普仑司特、孟鲁司特）

▲（1）白三烯受体阻断剂的合理应用（司特类）

扎鲁司特、普仑司特、孟鲁司特

（1）在治疗急性哮喘上，白三烯受体阻断剂的疗效尚未确定，暂时不宜应用于急性发作的治疗，不宜突然代替糖

皮质激素，也不适用解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。

（2）白三烯受体阻断剂的起效时间慢，作用较弱相当于色甘酸钠，一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，

仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。

（3）在治疗哮喘上不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜慎重在权衡利弊后应用。

（4）体外试验表明，高浓度的扎鲁司特（肝药酶抑制）可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的分解，使茶碱血药浓度升高，在与茶碱合用时，应予监测茶碱的血浆药物浓度。

▲总结白三烯受体阻断剂合理应用：

①不宜用于急性哮喘，急性发作应合并应用糖皮质激素和β2受体激动剂（同吸入型糖皮质激素）

②不可单独使用，不宜突然替代糖皮质激素，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。

③扎鲁司特有肝药酶抑制作用，与茶碱类合用，必须监测茶碱血药浓度。

④一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性。

▲（2）磷酸二酯酶抑制剂的合理应用

（茶碱类，归纳总结法记忆）

①多索茶碱

（a）过量使用会出现严重心律不齐，阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，应暂停用药，监测血药浓度，在上

述中毒迹象和症状完全消失后可继续使用。

（b）对急性心肌梗死者禁用

（c）与麻黄碱或其他肾上腺素类药物同时使用须慎重。（与收缩血管、升高血压的物质合用要慎重）

（d）茶碱类属于黄嘌呤衍生物，不与其他黄嘌呤类药物同时使用

②二羟丙茶碱

大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防治。禁用于未经控制的惊厥性疾病患者。

禁用于活动性消化溃疡患者

对高血压或消化道溃疡出血史患者慎用。

▲对哮喘急性严重发作的患者不选本品。

对妊娠及哺乳期妇女慎用。

③茶碱缓释片

和氨茶碱对茶碱类药过敏者禁用。

对急性心肌梗死、严重心肌炎、活动性消化溃疡者、惊厥者禁用。

对心律失常、青光眼、充血心力衰竭、肺源性心脏病者、高血压、冠心病、严重低血氧症、甲状腺功能亢进者、

妊娠及哺乳期妇女慎用。

▲总结茶碱类药物的合理应用：（务必牢固掌握）

①有兴奋中枢和心脏的作用，急性心肌梗死者和惊厥者禁用；严重心肌炎、心律失常、高血压、冠心病、妊娠及哺乳期妇女慎用。

②与麻黄碱或其他肾上腺素类药物（缩血管、升血压药物）合用要慎重

③有胃肠刺激作用，消化性溃疡者禁用

④属于黄嘌呤衍生物，不能与其他黄嘌呤药物合用，否则增加其作用和毒性。

⑤急性严重发作者不选二羟丙茶碱。

（3）β2受体激动剂的合理应用

沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林

①对心血管功能不全、高血压、甲状腺功能亢进患者及妊娠期妇女慎用；

②老年及对β2受体激动剂敏感者慎用；

③使用时应从小剂量开始，逐渐加大剂量。

（4）胆碱能受体阻断剂的合理应用

异丙阿托品（异丙托溴铵）

①对妊娠期妇女慎用；

②对阿托品类药过敏者禁用；

③患有闭角型青光眼、良性前列腺增生者慎用。（α受体阻断剂适用）

④为使治疗成功，应正确使用计量气雾装置。

⑤与β受体激动剂、磷酸二酯酶制剂及肾上腺糖皮质激素合用可增强支气管平滑肌扩张作用。

（5）过敏介质阻释剂的合理应用

曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠

①曲尼司特

（起效慢，急性发作合用其他/精细操作者慎用/可引起膀胱炎，检查血常规）

对妊娠期妇女、肝肾功能异常者慎用；

对驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用。

曲尼司特起效较慢，对于哮喘症状发作不能迅速缓解，急性发作时应及时应用其他药物。

本品引起膀胱炎样症状，肝功能异常时，常伴有外周血嗜酸性粒细胞增多，在给药过程中应定期检查血常规。

长期使用糖皮质激素者给予曲尼司特，应使激素减量过程缓慢进行。

②酮替芬

（急性发作合用其他/精细操作者慎用/禁与降糖药合用）

对驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用；

妊娠期妇女禁用；

酮替芬与口服降糖药合用时，少数糖尿病患者可见血小板减少，故两者不宜合用。正在服用降糖药者禁用。

急性哮喘者应先使用支气管扩张药控制后再使用酮替芬或与之合用。

严重肝、肾功能不全者剂量酌减。

③色甘酸钠

在获得疗效后，可减少给药次数，如需停药，亦应逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。

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