糖皮质激素类药物临床应用指导原则2

　第四部分糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病（一）肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症（chronicadrenocorticalhypofunction）分为原发性及继发性两类，原发性者又称Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致ACTH分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。

1．基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。

2．糖皮质激素替代治疗。

3．预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象，应按照危象处理。

4．针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。

5．中药治疗。

1．根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。

2．应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，8：00前服总剂量的2/3，14:00后服总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。如仍有失盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如9α－氟氢考地松每日0.05～0.20mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮mg。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。

3．行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松20～30mg/d口服。并应补充氟氢化可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，初始替代剂量亦为20～30mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应适当减少甚或不补充，保持24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间，以利于下丘脑－垂体－肾上腺轴正常反馈的恢复。

4．伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于30mg/d，否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。

5．伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。

6．伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。

7．当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至～mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3～1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。

（二）先天性肾上腺皮质增生症（CAH）

本病为一组常染色体隐性遗传的先天性疾病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑－垂体的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）-ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是CAH共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。

1.早期诊断、治疗甚为重要。

2.糖皮质激素抑制替代治疗。

3.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。

4.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。

5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者应阻止雄性化。

6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。

7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗。

1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗肾上腺皮质危象，抑制过高ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。

2.21-羟化酶缺陷症者，儿童首选氢化可的松，成人可用氢化可的松或泼尼松；17-羟化酶缺陷症者首选地塞米松；11－羟化酶缺陷症者可选用泼尼松或地塞米松。醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对ACTH的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。

3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸考的松。1周后，肾上腺皮质达最大抑制后改用氢皮质素至维持量，亦可一开始就予维持量，但获得完全抑制需较长时间。维持量以氢化可的松计算一般为0.5mg·kg-1·d-1，分3～4次服用，为达到对ACTH的最大抑制，可将一天的总量分为4～5份，早、中、晚1/4、1/4、1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。

4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型出生后3～15天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液、血，进一步明确诊断，但不要等结果，第一时间开始治疗：补液+氢化可的松(第1小时予5％葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松20mg，静脉滴注)，如有好转，继续补液(剂量为5％葡萄糖盐水60ml·kg-1·d-1)，如有酸中毒，用1/6mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善，应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮(DOCA)1～2mg，2次/d，肌内注射或9α氟氢可的松0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。

先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。

表5先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表

年龄

（岁）

初始剂量(mg/d)

维持量

应激剂量

(mg/d)

氟氢可的松(mg/d)

肌内注射口服

肌内注射(mg/3d)口服(mg/d)

2

.5～50

25～37..5

25

0.1

2～6

～

50～

50

0.1

6～12

75～

～37.5

50～

0.1

12

～

75～37.5～50

～

0.1

5.成年患者可选地塞米松（或泼尼松）治疗，初诊者剂量泼尼松1.5～2.25mg/d，若由泼尼松改为地塞米松者，可从0.75mg/d开始，稳定后改为维持量0.25～0.75mg/d，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大抑制ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。

6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查8：00的ACTH和电解质，伴有雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮（17-OHP）、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为激素调整的依据。服用地塞米松者，血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平，不能作为剂量调整依据。

7.糖皮质激素替代者应常规补钙，处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。

8.糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，糖皮质激素用量需要增加，以预防肾上腺皮质危象。

9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性(单纯男性化型)至成年期，已有足够身高，可停止治疗，但应密切观察ACTH水平、肾上腺形态及生精能力，若ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。

（三）肾上腺皮质危象

原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，原本就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。

1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果，应即刻治疗。

2.静脉滴注糖皮质激素。

3.纠正脱水和电解质紊乱。

4.预防和治疗低血糖。

5.处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。

6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物。

7.预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。

1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静脉滴注mg，最初24小时总量约mg，第2～3天可减至mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日mg，继而mg。呕吐停止可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日50～60mg以下时，应加用9α氟氢可的松。

2.补充盐皮质激素：如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至mmHg(13.3kPa)，或有低血钠症，则可同时肌内注射DOCA1～3mg，每日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05～0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。

3.防止应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。

（四）Graves眼病

Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同甲状腺功能状态：甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。

1.轻度Graves眼病治疗：根据欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以局部治疗和控制甲亢或甲减为主。

2.中重度Graves眼病治疗：中重度患者如处于活动期者经典治疗方案为糖皮质激素治疗或眶部放疗或两者联合治疗。处于非活动期(活动性评分＜3/7)如病情长期稳定可行康复手术。

3.威胁视力的Graves眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗1～2周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术。

1.口服给药：可选泼尼松(龙)或相当剂量的甲泼尼龙，剂量以泼尼松为例：起始剂量40～80mg/d，持续2～4周，后每2～4周减量2.5～10mg。若减量后症状加重，需减慢速度。治疗一般需持续3～12个月。若活动期的Graves眼病患者需I治疗，应预防性应用糖皮质激素，即：I治疗后1～3天予以泼尼松0.3～0.5mg·kg-1·d-1口服，渐减量，2个月后停药。

2.静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙～0mg静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次，或甲泼尼龙mg，每周1次静脉滴注，持续6周后改为mg，每周1次静脉滴注，持续6周；但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为0.8%，累积剂量小于8g相对较安全。

3.球后注射：不作为常规推荐。

4.高血压、糖尿病虽非Graves眼病糖皮质激素治疗禁忌证，但应定期监测，及时调整治疗方案。

（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用

1.小剂量地塞米松抑制试验（lowdosedexamethasonetesting,LDDST）：包括标准48小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准48小时地塞米松抑制试验方法是每6小时口服地塞米松0.5mg，连续2天，检测地塞米松抑制后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5～2mg（常用的是1mg），第2天晨8:00或9:00检测血浆皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到nmol/L（5μg/dl）可基本排除库欣综合征，若此临界点降至50nmol/L（1.8μg/dl）可显著提高试验敏感性达98%，尤在中度皮质醇增多症者，偶有正常人也未抑制到该水平。过夜1mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的2天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快（多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平）和（或）血浆中皮质醇结合球蛋白（CBG）浓度增加（怀孕或口服雌激素时）。在中度或严重抑郁患者，也可能出现假阳性结果。

2.大剂量地塞米松抑制试验（highdosedexamethasonetesting,HDDST）。HDDST是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法，标准HDDST的方法是48小时内每6小时口服地塞米松2mg，连续2天，观察服用地塞米松后的皮质醇抑制程度。可采用24小时尿皮质醇含量或血清皮质醇水平，抑制率达到50%以上考虑库欣病，而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH分泌综合征则多不能达50%以上抑制，但约10%的异位ACTH综合征也可被抑制到50%以下。

二、呼吸系统疾病（一）哮喘（成人）

支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。

2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。

3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。

4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。

5.抗生素仅在有感染指征时使用。

6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。

1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。严重急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。

2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。

3.绝大多数慢性持续哮喘吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。

4.哮喘急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～50mg/d，5～10天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（～0mg/d）或甲泼尼龙（40～mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。

5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。

（二）特发性肺纤维化

特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。IPF/UIP不同于特发性间质性肺炎（IIP）的其他类型，如特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）、急性间质性肺炎（AIP）和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)等。

1.目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。

2.治疗方案可考虑糖皮质激素联合细胞毒性药物，但并非所有患者都必须药物治疗。对IPF患者应提倡个性化治疗。

3.可长期应用N-乙酰半胱氨酸。有关γ干扰素1b、吡啡尼酮等药物尚在评估中。

4.应给予所有IPF患者最佳支持疗法，如对症治疗、氧疗、肺康复治疗等。

5.肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。

1.糖皮质激素联合细胞毒性药物：参考剂量为泼尼松或其他等效剂量的激素：0.5mg?kg-1?d-1，口服4周后减量，8周左右逐渐减至维持剂量。治疗一段时间后应对疗效评价，若病情恶化,应停止治疗或改用其他药物，若有效则建议治疗至少维持1年，部分患者需更长时间。上述剂量与疗程可根据病情及患者具体情况适当调整。

2.不推荐应用大剂量糖皮质激素治疗病理确诊的IPF以及通过肺功能及高分辨胸部CT临床诊断的IPF患者。

3.对于IPF炎性渗出早期患者药物治疗效果较好，晚期疗效较差。

（三）变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)

ABPA是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状，慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。

1.首选糖皮质激素治疗，辅助抗真菌药物（如伊曲康唑）。

2.根据病程分期决定治疗方案。

3.应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。

4.治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。

1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）急性期推荐剂量：一般泼尼松0.5mg?kg-1?d-1，2周后改为0.5mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定。（2）慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。

2.吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。

（四）结节病

结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。

1.治疗方案制定前需进行个体评估，包括受累脏器的范围和严重度、分期以及预期治疗效果等。

2.首选糖皮质激素治疗，适应证：（1）明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；（2）症状持续或伴进行性肺功能损害者；（3）侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。

3.如已经存在晚期肺纤维化，其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。

4.对于病情稳定、轻症结节病患者不主张应用糖皮质激素治疗。

1.首选口服糖皮质激素治疗：（1）胸内结节病（无累及肺外器官）：参考初始剂量为泼尼松20～40mg/d口服。1～3个月后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少1年。（2）累及肺外重要器官的患者：泼尼松初始剂量可提高至40～60mg/d。

2.如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用细胞毒药物。

3.吸入糖皮质激素无明显获益，但可能有利于控制咳嗽症状。

（五）慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。

1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。

2.COPD稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗、氧疗、康复治疗等。

3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。

4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。

1.吸入型糖皮质激素适用于：(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1）50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者。

2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2－受体激动剂雾化吸入。

3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。可加抗胆碱能药物。较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40mg/d，2～5天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

（六）变应性鼻炎

变应性鼻炎是接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病。临床主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏，这些症状具有自限性或治疗后能缓解。变应性鼻炎的分型根据症状持续时间分为间歇性或持续性；根据症状严重度及对生活等的影响可分为轻度或中-重度。

1.主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和患者教育。

2.鼻内糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。

3.根据症状严重程度和持续时间采用阶梯式药物治疗方案。对持续性变应性鼻炎患者，应坚持临床随访及疗效评价，并据此调整治疗方案，增减治疗的强度。

1.鼻内糖皮质激素是中-重度持续性变应性鼻炎的一线治疗。也可用于中-重度间歇性变应性鼻炎和轻度持续性变应性鼻炎。

2.参考治疗方案：(1)中-重度持续性变应性鼻炎：首选鼻内糖皮质激素（等量倍氯米松～μg/d）。如症状严重，在治疗初期可加用口服H1抗组胺药物和（或）短期口服糖皮质激素。(2)中-重度间歇性变应性鼻炎：鼻内糖皮质激素（等量倍氯米松～μg/d）。如有必要，在治疗1周后可加用口服H1抗组胺药物和(或)短期口服糖皮质激素。(3)轻度持续性变应性鼻炎:口服H1抗组胺药物或低剂量鼻内糖皮质激素（等量倍氯米松～μg/d）。可根据病情适当调整鼻内糖皮质激素剂量。

3.不推荐肌内注射和长期口服糖皮质激素。

4.鼻内糖皮质激素对鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、鼻结痂、鼻出血等副作用，长期使用者,如鼻部发生局部真菌感染，则应停用并给予适当治疗。

三、风湿免疫性疾病（一）弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮（SLE）

SLE是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。

SLE是一高度异质性疾病，治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗。轻型SLE治疗可用小剂量或不用糖皮质激素。中型SLE糖皮质激素治疗是必要的，且需要联用其他免疫抑制剂。重型SLE的治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，并需大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂。如出现狼疮危象通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，后继治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。

1.首选泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙、琥珀酸氢化考的松，剂量根据SLE病情的轻重进行调整。糖皮质激素剂量以泼尼松为例:小剂量一般为10～15mg/d，中等量一般为0.5～1mg?kg-1?d-1，大剂量激素为大于1mg?kg-1?d-1。待症状改善后（病情稳定后2周或疗程8周内）开始减量，每1～2周减总量的5%～10%，一般减至15mg/d后需根据患者情况减慢减量速度，通常以10mg/d的剂量长时间维持治疗。

2.冲击治疗需选用甲泼尼龙0.5～1g/d，每个疗程3～5天，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后应用相当于泼尼松0.5～1mg?kg-1?d-1，疗程和间隔期长短视具体病情而定。减量方法同上。

3.如果稳定期长期用糖皮质激素维持治疗的SLE患者妊娠，在临产前后3天可以将糖皮质激素加至相当于泼尼松20～40mg/d，以避免出现肾上腺危象。

系统性硬化症

系统性硬化症(systemicsclerosis，SSc)是一原因不明、多系统受累的结缔组织病，是一组异质性疾病。特点是小血管的自身免疫反应、功能和结构异常，表现为皮肤和内脏的间质和血管的纤维化。系统性硬化的特点是皮肤变硬和增厚以及部分患者脏器受累。

本病尚无特效药物。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。治疗包括戒烟、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病变（雷诺现象和指端溃疡）及肺动脉高压可以使用血管扩张剂以及抗凝血治疗。肾危象可通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制高血压来改善。糖皮质激素加环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。促动力药物用于改善功能性消化道动力失调。

1.糖皮质激素用于治疗SSc一直存有很大争议，很多资料显示对皮肤硬化无效，因此不建议使用，但对早期患者，皮肤处于肿胀期，糖皮质激素可改善和阻止皮肤硬化的进展，剂量以不超过泼尼松0.5mg?kg-1?d-1，疗程2～4周开始减量，小剂量维持。有重要脏器受损如肺间质病变、肾脏受累、肝脏受累者可酌情使用中到大剂量的糖皮质激素。

2.SSc是最易出现肺间质病变的自身免疫病，此时应使用中到大剂量的糖皮质激素，如泼尼松0.5～1mg?kg-1?d-1以及同时使用环磷酰胺治疗。疗程4～6周后减量，每1～2周减总量的5%～10%，至10mg/d后长期维持治疗。

多发性肌炎和皮肌炎

多发性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累为突出表现的特发性炎性肌病。常伴肺间质纤维化或食管吞咽困难等内脏器官的受累。内脏器官受累者病情重，预后差。

1.典型而无明显内脏器官受累者，首选糖皮质激素。糖皮质激素疗效不佳者应加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明显者还可加用硫酸羟氯喹。

2.伴内脏受累如肺间质病变或吞咽困难的重症患者，开始可用大剂量糖皮质激素冲击治疗，同时选用静脉给予丙种球蛋白、环磷酰胺等其他免疫抑制剂等药物。

1.首选醋酸泼尼松（或者相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为1mg?kg-1?d-1，一般在1~2个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将泼尼松减量至最小维持量，如5~10mg/d。维持6~12个月后可考虑逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗1个月仍疗效不佳者，应及时加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤10mg，每周1次。

2.重症患者在排除感染的情况下，可用甲泼尼龙冲击治疗3天，剂量~0mg/d,后改为泼尼松1mg/d口服治疗，同时积极加用免疫抑制剂。

原发性干燥综合征

原发性干燥综合征(Sjogrensyndrome)（以下简称干燥综合征）是以泪腺、涎腺等外分泌腺受损为特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及内脏、血液、神经系统等，患者血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

干燥综合征病情有很大变化，很多患者始终不出现系统损伤仅有眼干、口干等外分泌腺受损表现，此类患者仅对症治疗即可。肾小管酸中毒并低钾性软瘫者，给予枸橼酸合剂，调节酸碱平衡，治疗代谢性骨病。胆道上皮受累并胆管酶异常者，给予熊去氧胆酸治疗。出现内脏、血液、神经系统急性损伤，病情进展迅速者，则需应用糖皮质激素和免疫抑制剂。

1.当干燥综合征出现系统损伤时，如急性免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙1.0g/d静脉滴注，共3天；然后给于相当于泼尼松1mg?kg-1?d-1继续使用。

2.根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.5～1mg?kg-1?d-1，晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。

3.如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论），可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.2～0.5mg?kg-1?d-1，晨起顿服，根据活动性指标减量,同时给予免疫抑制剂治疗。

4.当脏器受累已进展至慢性不可逆期，如出现严重的肺间质纤维化、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭等，应以对症、替代治疗为主，是否给予糖皮质激素应充分斟酌利弊，除非考虑存在重要脏器慢性受累基础上的急性进展，否则应慎用糖皮质激素。

5.糖皮质激素使用时间应根据病情决定，药物减量应缓慢，通常每1～2周减总量的5%～10%。

类风湿关节炎

类风湿关节炎是一以慢性侵蚀性关节炎为特点的自身免疫病。可表现为双手指间关节及腕关节等全身多个关节的对称性持续性关节炎，或伴有低热、疲乏、体重下降等。重症患者可出现肺间质纤维化等内脏受累的表现。半数以上患者血清中可出现类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体)等自身抗体。

1.应强调早期、联合和个体化用药的原则,以达到病情完全缓解为治疗目标。

2.治疗上应以非甾类消炎药（NSAIDs）减轻关节肿痛等症状的基础上，尽早加用缓解病情的抗风湿药（如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）。

3.对NSAIDs疗效欠佳或不能耐受的重症患者可考虑短期小剂量糖皮质激素，一旦病情改善，应逐渐减量。

4.外用药、理疗及正确的关节腔注射等措施对病情缓解有益。

5.应指导患者适当锻炼，并保持关节功能位。

1.严格掌握适应证：糖皮质激素不是类风湿关节炎的首选药物，仅适用于对其他治疗反应不佳的重症患者，且以选用短效糖皮质激素为原则。

2.糖皮质激素的用量一般不超过0.5mg?kg-1?d-1（相当于泼尼松的剂量）。需强调早晨一次顿服，症状改善后尽快减量至停用，不应长期应用糖皮质激素。

3.对反复关节积液者可考虑关节腔注射长效糖皮质激素，但应避免同一关节频繁多次注射。

系统性血管炎

系统性血管炎是以血管壁炎症和坏死为主要病理特征的一组异质性疾病，发病机制主要是感染等原因对血管的直接损伤和免疫介导的炎症反应。系统性血管炎临床表现复杂多样，可累及多系统、多脏器，严重者可危及生命。目前系统性血管炎的分类多以受累血管的大小、类型、分布、血管外表现、临床特点以及原发或继发等进行划分。

系统性血管炎的治疗目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。一旦明确诊断，应立即进行治疗；治疗方案因不同血管炎而异。

1.一般治疗：急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口咽部感染等。

2.药物治疗：（1）局部治疗：口腔溃疡、眼结膜炎和角膜炎可局部用糖皮质激素膏；重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。（2）全身治疗：糖皮质激素是血管炎的基础治疗用药；凡有重要内脏受累者，应在应用糖皮质激素同时，及早加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

3.其他治疗：必要时可采用其他辅助治疗，如血浆置换、静脉注射大剂量丙种球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治疗要根据不同病期进行及时调整。

糖皮质激素是治疗本症的首选药物，及时用药可以有效地改善症状，缓解病情。治疗可分3个阶段：诱导缓解期、维持缓解期和治疗复发。因本病病情复杂、复发率高，不宜单用泼尼松治疗，而以联合免疫抑制剂治疗为宜。病情较重时，应采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

1.诱导缓解期：对于重症患者和肾功能进行性恶化者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5～1.0g静脉滴注，每日1次，连续应用3次，1周后视病情需要可重复。之后可用泼尼松（龙）1mg?kg-1?d-1，晨顿服或分次服用，足量服用4～8周后，根据病情改善情况，改晨顿服并逐渐减量，一般需6个月左右时间控制病情缓解。

病情轻中度者，可口服泼尼松1mg?kg-1?d-1，3～4周后逐渐减量至原始剂量的半量，减量方法依病人病情而异，可每10～15天减总量的5%～10%，如果联合使用环磷酰胺，则泼尼松的减量可加快（每2～4周减量5～10mg）。

2.维持缓解期：缓解期是否需要小剂量糖皮质激素维持治疗尚有争议，多数专家建议少量泼尼松（龙）（10～20mg/d）维持2年或更长。也有在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口服5～10mg，能较长期时间（1～2年）使病情稳定的经验。

3.复发的治疗：多数患者在停用糖皮质激素或免疫抑制剂后可能复发。根据病情轻重，可按初治方案再次用药。如果是在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情。

（二）自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种慢性进展性自身免疫性肝病，女性患者多见，主要临床表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性等，组织病理学检查主要表现为界面性肝炎和门管区浆细胞浸润。若未予有效治疗，可逐渐进展为肝硬化，最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。

单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗，单用硫唑嘌呤一般无效。目前自身免疫性肝炎倾向使用联合方案，以减少糖皮质激素相关性不良反应，尤其是对于绝经后妇女或患有骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖或精神状况不稳定的患者建议使用联合方案。多数患者停药后病情复发,对复发患者建议终身小剂量糖皮质激素或硫唑嘌呤维持治疗。对上述联合治疗方案无效或效果不明显的患者，可选用其他免疫抑制剂。肝衰竭药物治疗无效的患者应行肝移植手术。

起始剂量一般为泼尼松或泼尼松龙20～60mg/d，泼尼松或泼尼松龙15～30mg/d联合硫唑嘌呤1mg?kg-1?d-1，如治疗有效（即患者血清转氨酶恢复正常或2倍正常上限水平，IgG恢复正常，如行肝脏病理检查无活动性炎症），此时糖皮质激素剂量逐步减少，每1～2周减原剂量的5%～10%，减至最小剂量维持肝功能正常水平至少2年或以上。

（三）脊柱关节病强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。肌腱端病为本病的特征之一。

尚无根治方法,但及时诊断及合理治疗可控制症状并改善预后。综合治疗方案包括：

1.非药物治疗：包括疾病知识的教育和患者的社会心理和康复治疗（如游泳）。

2.药物治疗：(1)首选NSAIDs对症治疗。(2)生物制剂如抗TNF-α拮抗剂。（3）柳氮磺胺吡啶。

3.外科治疗：关节间隙狭窄、强直和畸形时可行人工关节置换术等

4.糖皮质激素:一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗，临床多采用局部用药以辅助治疗。

1.对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝关节）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。

2.顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素治疗反应好。

3.眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

4.对那些顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素治疗。反应性关节炎

反应性关节炎（reactivearthritis）是一组继发于身体其他部位感染后出现的无菌性炎性关节病。细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等微生物感染后均可引起反应性关节炎，临床上较常见的类型包括：非淋病性尿道炎后发病型、细菌性腹泻后发病型、链球菌感染后发病型、结核性风湿症（即Poncet病，也称为结核变态反应性关节炎）。

目前尚无特异性或根治性治疗方法。治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。

1.一般治疗：急性期可卧床休息，症状缓解后尽早开始关节功能锻炼。

2.对症治疗：首选NSAIDs。

3.抗生素治疗：抗生素的治疗仍有争议。短期使用可能减少患者关节炎复发的风险。

4.慢作用抗风湿药：关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

5.其他治疗：有虹膜炎或严重心脏、肾脏或神经系统并发症时，需相关专科协助处理。

1.对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应，一般不主张全身应用。

2.外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。

3.对于单关节炎可选择长效糖皮质激素关节腔内注射。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。

4.对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。银屑病关节炎（psoriaticarthritis）

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹、关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可关节强直，导致残废。

目前还没有特效药物，但一般都能很好的控制银屑病关节炎的症状和疾病进展。

1.一般治疗：适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。

2.药物治疗：（1）NSAIDs：适用于轻、中度活动性关节炎者，但对皮损和关节破坏无效。（2）慢作用抗风湿药：可单用或联合用药。（3）其他：还可选用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特、生物制剂、植物药制剂如雷公藤多甙等，治疗期间要注意监测血尿常规和肝肾功能。

3.局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。

4.其他：对关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗。

1.全身糖皮质激素仅用于病情严重且一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用；但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在抗风湿药起效前起“桥梁”作用。

2.局部用药：关节腔注射长效糖皮质激素类药物适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，能够使皮损较快消退。未分化脊柱关节病

为一类满足欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）和（或）Amor标准，但不满足强直性脊柱炎、反应性关节炎(包括赖特综合征)、银屑病关节炎、肠病性关节炎的各自诊断标准的脊柱关节病（SpAs）。其临床表现常为关节炎、肌腱端炎、炎性腰背痛，可伴有虹膜炎、口腔溃疡等关节外表现。实验室检查HLA-B27可辅助诊断，骶髂关节MRI能显示早期关节病变。

未分化脊柱关节病的治疗及预后缺乏研究，其治疗方法多参考强直性脊柱炎、反应性关节炎等脊柱关节病的治疗原则。

一般不主张口服或静脉全身使用糖皮质激素；但对于难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。对顽固性的骶髂关节痛患者，CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素可缓解症状，减少NSAIDs的使用。炎性肠病性关节炎

炎性肠病性关节炎是肠病性关节炎（肠病和关节疾病之间存在直接因果关系）的一种，属于脊柱关节病，是指溃疡性结肠炎和克罗恩病（Crohndisease）引起的关节炎的统称。

1.对外周关节炎和脊柱炎的药物及物理治疗均可应用，虽然NSAIDs可能导致溃疡性结肠炎肠道症状的恶化，但仍为首选药物。

2.对慢性的单关节炎，关节内皮质类固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病的结肠症状，现发现它对脊柱关节病的外周关节炎也有帮助。

口服糖皮质激素可缓解滑膜炎，但对中轴关节症状无效。只有当其有必要用来控制肠道疾病时，才可全身性应用。

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