有关慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南20

经《中华全科医师杂志》授权转载，原文刊载于《中华全科医师杂志》年第11期，-页。

作者：陈亚红

单位：医院

本文刊于：中华全科医师杂志,,17(11):-

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）属于社区常见疾病，其患病率、死亡率与致残率高，疾病负担巨大，已成为现阶段最为突出的公共卫生与医疗问题之一。年中国成人肺部健康研究（CPHS）对10个省市名人群调查显示，20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则高达13.7%，首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿，慢阻肺已经成为与高血压、糖尿病"等量齐观"的慢性疾病，构成重大疾病负担。WHO和我国国家卫生健康委员会已把慢阻肺列入影响健康的四大慢性病之一（心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤和慢阻肺）。年慢阻肺首次被纳入国家慢病监测体系，年慢性呼吸系统疾病被纳入国家慢病中长期防治规划，年慢阻肺被列入第二批分级诊疗试点疾病，从国家层面上促进基层慢性呼吸疾病防治。而且，慢阻肺患者同时具有多种合并症，需要综合管理。

基层医疗机构是疾病防治体系的基础。然而，目前基层呼吸系统疾病防治体系与能力建设与其他慢病相比明显落后，不能满足防治的需要。第四届中国慢病大会报告了社区中国慢阻肺的防治现状，指出慢阻肺发病率高，早期诊断率低，肺功能检查没有普及，社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，用药不规范情况普遍，一些相关药物严重匮乏，康复治疗处于空白状态，对戒烟认识理念待更新，医院缺乏医疗协调机制。慢阻肺不规范治疗，导致住院率高，经济负担沉重，在中国，存在大量的慢阻肺急性加重高风险患者。因此，早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）》（以下简称指南）参考了中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（年更新版）》《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》[GlobalInitiativeforChronicObstrutiveLungDisease（GOLD）]以及西班牙慢阻肺指南（年）、英国初级保健呼吸学会（PCRS-UK）基于英国国家卫生与临床医疗研究院（NICE）慢阻肺指南编写的慢阻肺基层诊断治疗指南（年）等，同时结合中国慢阻肺的现状，听取了来自呼吸专科和全科医生的建议，经过反复修改论证而制定成。本文就本指南编写的一些亮点做几点说明。

慢阻肺确诊需要肺功能检查，我们提倡基层医生应该"像量血压一样测肺功能"。指南中指出了进行肺功能操作的注意事项，更加详细的内容可以参考中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组编写的《肺功能检查指南（第二部分）：肺量计检查》。并在指南中提出"当医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群，对疑医院转诊进一步确诊"。因此，本指南阐述了慢阻肺的高危人群特征，增加了呼吸状况评估问卷，通过5个简单的问题发现高危人群，基层医生要仔细询问病史并进行体格检查识别高危人群。如果不具备肺功能检查设备或者临床与肺功能检查不相符，应该予以转诊。流行病学调查发现有60.2%的慢阻肺患者为无症状慢阻肺，因此对于存在危险因素的人群，即使没有呼吸道症状，也要进行肺功能检查以明确诊断。如果吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）0.7，要警惕是早期慢阻肺，需要定期随诊监测肺功能的变化，必要时转诊行肺容量、弥散功能、心肺运动试验、肺CT等检查。

本指南提出根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为必做项目、推荐项目。必做项目包括血常规、肺通气功能检查（含支气管舒张试验）、X线胸片、心电图、经皮脉搏血氧饱和度检测。医院条件和患者病情选择恰当的医院进行推荐项目检查，进一步鉴别诊断、明确病情的严重程度及存在的合并症或并发症。

二.慢阻肺稳定期病情评估

GOLD经过近二十年的修订，从单一的肺功能评估，到更注重慢阻肺的综合评估（肺功能、症状、急性加重风险、合并症），再到将肺功能从ABCD分组中分离。新版ABCD评估工具突出了症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性。肺功能的意义主要在于疾病诊断，且对于评估气流受限程度的程度、判断未来急性加重风险和预后仍有重要意义。但新评估方法造成大量的高风险患者被分到低风险患者组，由此带来的治疗策略改变对于患者预后的影响有待进一步研究，目前在基层中不建议推广应用。

因此，本指南未按照GOLD提出的ABCD分组方法，而是强调在临床实践中临床医师要识别慢阻肺急性加重高风险人群。根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征：①症状多，改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）≥2分或慢阻肺患者自我评估测试（CAT）≥10分；②FEV1占预计值%50%；③过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。目前已开发出多维评估工具预测慢阻肺患者的预后。例如，BODE指数，包含以下项目：体重指数（bodymassindex,B）、气流阻塞程度（degreeofairflowobstruction，O，以FEV1占预计值%表示）、呼吸困难(dyspnea,D,以mMRC评分表示)、运动耐力（exercise,E,以6min步行距离表示，以米为单位记录）。由于在基层医疗机构环境中对所有患者定期进行6min步行测试涉及额外的时间和成本，所以在基层医疗机构DOSE指数可能更可行,DOSE评分≥4分表明入院的风险更高并且死亡率更高。它包含呼吸困难(dyspnea,D,以mMRC评分表示)、气流阻塞程度（degreeofairflowobstruction，O，以FEV1占预计值%表示）、吸烟状态（smokingstatus,S)、病情加重频率（thenumberofexacerbation,E）。临床医师可通过识别这些特征发现高风险人群，从而给予个体化治疗。

三.慢阻肺稳定期治疗策略

随着分级诊疗政策的进一步实施，基层医师对诊断明确的慢阻肺患者进行病情评估后，可给患者制定初始治疗方案，依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。宜优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。本指南中强调对诊断明确的患者选择正确的吸入装置。应根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。应该在门诊对患者指导吸入装置的使用，每次随访均应检查患者吸入技术是否正确，并监测患者治疗的依从性。

指南强调支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，吸入性糖皮质激素（ICS）不建议单用，通常联合长效支气管扩张剂。在病情评估时需要注意识别慢阻肺急性加重高风险患者，以及具有哮喘特征的哮喘慢阻肺重叠患者，目的是给予个体化治疗。考虑到基层药物的可及性，本指南指出：针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β2受体激动剂（SABA）（如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受体阻断剂（SAMA）（如异丙托溴铵），这些为"按需"使用，而在无法提供长效M受体阻断剂（LAMA）时，可考虑规律使用。根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值%≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA，或者长效β2受体激动剂（LABA），上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂（LAMA/LABA）。有严重气流阻塞（FEV1占预计值%50%）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。如果诊断慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。在本指南中对于目前GOLD中存在争议的药物如大环内酯类抗生素未进行推荐，但推荐茶碱缓释片、N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦抗氧化治疗作为慢阻肺治疗辅助药物。

在制定初始治疗方案后应对患者进行随访，慢阻肺治疗通常为维持治疗。在随访期改变治疗方案前,需要检查患者吸入技术掌握的程度,检查是否有合并症导致的相关症状。当慢阻肺疾病进展、症状持续或加重、发生急性加重时,应增加治疗药物。年龄、合并症、症状季节性变化和急性加重、新药上市、治疗策略调整及卫生经济学和非药物措施的更新等都会影响治疗,应定期重新评估并调整慢阻肺的药物治疗，更加个体化的治疗有助于改善患者预后。支气管扩张剂治疗仅在给药期间发挥作用,撤除支气管扩张剂、使用短效支气管扩张剂或减少使用时间将导致患者肺功能和/或症状恶化。与哮喘类似，对于ACO患者可尝试减少ICS剂量，直至最小有效剂量维持治疗，不建议撤除ICS。

四.基层转诊指征和分级管理

基层版指南与其他指南比较，最大的区别是增加了基层紧急转诊和普通转诊指征。基层医师需要识别慢阻肺患者病情严重程度，当慢阻肺患者出现中-重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。普通转诊主要包括因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。

基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和早期诊断，制定患者的初步治疗方案；医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；根据疾病分层制定疾病管理计划；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

我国慢阻肺知晓率及肺功能检查普及率极低，研究发现调查人群中仅约10%知道慢阻肺这一疾病，不足10%的受访者曾接受过肺功能检查。在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己患有慢阻肺，近90%此前从未得到明确诊断。特别需要引起