支气管镜在侵袭性肺曲霉菌病诊断中的作用

来源：年版IDSA曲霉病指南（昆明总院血液科翻译）

支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？

推荐：

16.我们推荐对疑似侵袭性肺曲霉病（IPA）患者给予经支气管镜的支气管肺泡灌洗（强推荐；中等质量的证据）。支气管肺泡灌洗（BAL）的相对禁忌症包括以下合并症：严重的低氧血症，出血，伴血小板无效输注的血小板减少。对于肺外周结节病灶，支气管肺泡灌洗的检出率较低。因此，对于此类病灶应给予经皮或经支气管的肺活检。我们推荐标准化的BAL操作，将支气管肺泡灌洗液（BALF）送检常规培养和细胞学检测的同时，也要送去做非培养的检测（如GM试验）。（强推荐；中等质量的证据）

证据小结：

做支气管镜并行BAL仍然是对以下患者行微生物诊断的重要手段：弥漫性肺间质和肺泡侵犯，免疫抑制患者的肺部侵犯，院内感染肺炎，或治疗失败的肺炎患者[-]。由于IPA的影像学征象和症状不典型，对BALF行直接或间接的霉菌检测增加了确诊的可能性。

对于BALF的分析基于：对标本的肉眼观察（出血，肺泡蛋白沉积），细胞计数，分类计数（巨噬细胞，嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞及亚群，红细胞，肿瘤细胞），微生物检测（染色和免疫组化，培养，抗原或核酸检测）。非常重要的是，通过相同的操作流程，对BALF可以同时检测细菌、寄生虫、病毒、真菌病原，并判定肺部病灶的非感染性病因。

对于行支气管镜检查的最佳时机，并没有统一的认识。在一项对感染科、肺科和血液肿瘤科医生的调研中，获得了以下共识：非粒缺且胸部CT没有发现空洞性病灶的造血干细胞移植患者，仅在经验性抗感染治疗失败后才给予支气管镜检测。然而，对于粒缺或有空洞性病灶的患者是否需要接受支气管镜检查，没有达成统一意见[]。

BAL是一种侵入性操作，操作前需要向患者说明并获得患者的许可，并确认患者呼吸功能尚可，无严重的出血风险（majorbleedingdiathesis）。英国胸科协会建立了诊断性柔性支气管镜的指南[]，并且对灌洗操作做了特别的推荐[,]。

Sampsonas等人基于连续位新发肺浸润的肿瘤患者对BAL标准流程进行了评价[]。多数患者罹患血液恶性肿瘤。血小板减少不被认为是支气管镜或BAL的禁忌症，但在患者血小板计数/μL时输注了血小板。在此研究中仅观察到10例BAL相关的并发症，仅出现1例严重但不致命的并发症。在大系列的研究中，主要的支气管镜检查相关并发症发生率介于0.08%到0.5%之间,死亡率仅为0%-0.04%。

通常基于最近一次CT所确定的肺感染病灶，在段或亚段进行灌洗[]。生理盐水是最常用的灌洗液。据报道，使用Plasmalyte作为灌洗液时，对BALF行GM试验会出现假阳性[]。对不同的操作者而言，灌洗液用量和回收方法的差别很明显，对此，目前尚没有共识。在非儿童患者中灌洗量至少为mL（通常是-mL，等分成每次20-50mL，最初的灌洗液可能体现的是气道标本[withtheinitialaliquotlikelyrepresentingairwaysampling]）[]。BAL标本应该送检细胞学评估，革兰染色，真菌染色（如Calcofluorwhite[荧光增白剂]或GMS[六胺银]染色），培养和GM试验。与培养相比，对BALF行GM试验的敏感性更高，在多数研究中敏感性超过70%[-]。GM的最佳阳性阈值尚未确定；FDA将OD值1.0作为临床检测的阳性界值，尽管也有专家将OD值0.5视为阳性。OD指数（ODindex）的阈值设定越高则敏感性越低，但是特异性也更高[]。

BAL的诊断率随病灶的影像学表现的不同而变化[]。在这个研究中，局限性病灶和弥漫性病灶的诊断率没有显著的差异(54%vs52%)。在实变和树芽征病变中诊断率接近70%，在磨玻璃影，网状病灶或结节病灶中诊断率降至大约50%。

由于较低的检出率和经常出现的合并症（如血小板减少），不常规推荐经支气管活检。对于肺外周小病灶，经皮肺穿刺活检可能较BAL具有更高的敏感性。

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