变应性支气管肺曲霉病的诊治进展摘要

变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)又称过敏性支气管肺曲霉病，是呼吸系统真菌病中最常见的一种疾病，其致病曲霉以烟曲霉最常见，黄曲霉及黑曲霉等亦可见到。ABPA占哮喘的0．25％～11％，占囊性纤维化的2％一15％，其中约10％～15％可发展为慢性肺曲霉病，明显加重患者的经济负担。症状主要有发热、咳嗽、咳痰、气急、咯血、喘息、胸痛和咳出棕色痰栓等。本文总结了其诊断及治疗现状[1]。

诊断[1]：当前，IDSA（美国感染学会）的诊断标准是国内最为认可的。因此，我们认为诊断ABPA必须满足4条必备标准和至少1条次要标准。必备标准：(1)血清总IgE水平ng／ml；(2)烟曲霉皮试速发阳性或血清烟曲霉特异性IgE升高；(3)肺部浸润；(4)囊性纤维化或哮喘的诱因。次要标准：(1)外周血E0S（嗜酸性粒细胞(eosinophil，EOS)）升高；(2)血清曲霉沉淀素抗体阳性；(3)影像显示支气管扩张；(4)痰培养曲霉属阳性；(5)咳棕褐色痰[1]。由于ABPA患者症状变异较大，新指南建议对所有哮喘患者常规筛查ABPA，尤其是哮喘控制不佳和难治性哮喘患者，从而尽早诊断，合理使用激素和抗曲霉药物，避免不可逆性支气管扩张和肺纤维化的发生[2]。

分型[1]：年IDsA将ABPA分为3型：(1)ABPA-S型，即血清型ABPA，满足临床、实验室及血清学诊断标准，但无中心型支气管扩张；(2)ABPA—CB：即ABPA合并支气管扩张，满足诊断标准和中心型支气管扩张；(3)ABPA—CB-ORF：满足诊断标准和中心型支气管扩张，还有其他放射学特征，如肺纤维化、瘢痕形成、肺气肿形成、纤维空洞变化和胸膜改变。此外，近年来干燥黏液和钙锰铁盐凝集所致的高密度黏液(high-attenuationmucus，HAM)在诊断ABPA中的作用越来越突出，有人建议把ABPA-CB—HAM划入ABPA的分型中，因该型患者有较高的血清EOS、较严重的肺功能损害和容易复发的特点[1]。

分期[1]：年，IDSA将ABPA分为5期：I期(急性期)：烟曲霉特异IgE和IgG上升。血清总IgE出现高峰后的12～16周抗烟曲霉IgE也出现高峰。影像上可有肺部浸润。使用激素后，症状、胸片和IgE有改善。Ⅱ期(缓解期)：急性期使用激素后缓解时间超过6个月。该期血清IgE正常或轻度升高，胸片浸润能完全缓解。Ⅲ期(加重期)：症状复发、胸片出现新浸润及IgE水平上升。Ⅳ期(激素依赖哮喘期)：患者多有持续咳痰及呼吸困难症状，常有影像学改变。尽管口服糖皮质激素，患者仍有症状，血清IgE仍升高；若撤退激素，症状会加重。V期(终末期，纤维化期)：患者早期诊断错误，仅像哮喘一样接受类固醇、支气管扩张剂及抗生素的短期治疗，可能发展为支气管扩张、空洞型改变和纤维化，甚至呼吸衰竭，严重者死亡。该分期是目前较为公认的。其中Ⅳ期很难与无ABPA的哮喘区别，V期容易与纤维空洞型肺结核混淆。年，ISHAM（国际人类和动物真菌协会(IntemationalSocietyforHumanandAnimalMycology，ISHAM)对ABPA合并哮喘进行了新的分期。主要在IDSA分期基础上，加入了0期并将Ⅳ期细分。0期指临床稳定和控制良好的哮喘患者，没有临床特征，但定期检查时在检查方面总能符合ABPA的诊断标准。Ⅳ期细分为治疗依赖型ABPA(频繁使用糖皮质激素或唑类抗真菌药控制ABPA活性)和激素依赖型哮喘(全身激素同时控制哮喘及ABPA)两个亚型。尽管这个分期仍需证据来验证，但其最大优点是提高对ABPA的重视，帮助医师更早诊断ABPA和更细致地评估疗效及患者总体情况。实际临床中，ABPA的发展并不一定按照这个分期进展[1]。

检查：

常规检查：

曲霉皮试：反映了体内曲霉特异性IgE抗体的存在[2]。尽管其速发阳性对ABPA诊断特异性较低，但敏感性高，且常是诊断的必备条件[1]。

血清总IgE：ng／ml以上时有一定价值，敏感性高，亦常是诊断标准之一[1]。如果在未经糖皮质激素(激素)治疗时血清总IgE处于正常水平，一般可除外活动性ABPA[2]。

胸片及CT：多有浸润，同时有助于区别患者有无中心型支气管扩张（目前认为中央性支气管扩张应视为ABPA的并发症，而非其诊断标准[2]）。胸片可有短暂气液平面、肺叶肺段塌陷、空洞及局限性肺气肿等表现。常规CT有印戒征、串珠征、支气管壁增厚、支气管完全堵塞、不均匀斑片状阴影及瘢痕形成等特点。高分辨率CT(highresolutionCT，HRCT)有小叶中心结节、高密度黏液嵌塞（气道黏液栓通常为低密度影，但20％也可为高密度黏液影(high-attenuationmucus，HAM)，定义为气道内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的cT值，这也成为ABPA特征性的影像表现之一[2]）、黏液囊肿、线性阴影及树芽征[2]、马赛克影等。气道黏液嵌塞在ABPA很常见，胸部CT上表现为指套征或牙膏征[2]。部分患者在疾病后期可出现肺部空腔、曲霉球形成及上肺纤维化，提示并发慢性肺曲霉病(CPA)[2]。

曲霉特异IgE／IgG：多有升高。

曲霉特异沉淀抗体：多为阳性，但该抗体也能出现在无ABPA的哮喘及其他慢性肺曲霉病中。此外，有研究发现曲霉蛋白免疫印迹法比该抗体检测有更高的灵敏度。

支气管镜：可有棕褐色痰栓，但镜下活检中难以发现真菌成分，即便在真菌过敏性反应情况下，菌丝也很难检测到。因此目前国内外都未把支气管镜检查放入诊断标准中，但有时该方法能协助ABPA的诊断。

半乳甘露聚糖抗原试验(GM试验)和(1，3)-B-D一葡聚糖试验：检测曲霉感染的经典方法，检测样品既可以是血清也可以是支气管肺泡灌洗液。乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的一种多糖，真菌菌丝生长时半乳甘露聚糖可释放人血，血清GM试验主要适用于侵袭性曲霉感染的早期诊断。由于ABPA只是曲霉在气道内的定植和致敏，而并非侵袭性感染，因此，半乳甘露聚糖极少释放入血，血清GM试验通常为阴性。

痰培养：尽管少数情况能发现曲霉属阳性，但可协助诊断。

高密度黏液：近年来，高密度黏液在诊断ABPA中的作用越来越突出，其可出现在胸部CT及纤维支气管镜的肺泡灌洗液中。高密度黏液可能是由于干燥黏液和钙锰铁盐的凝集所致，倾向于低密度灶，特异性高。

其他：肺功能（可用来评价患者肺功能受损状况，但对于ABPA的诊断无意义。急性期表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低。不推荐采用曲霉抗原进行支气管激发试验，因为可能导致致死性支气管痉挛）、血常规等检查意义不大，但能协助评估患者病情。而MRI、PCR、Immunocap印试验及免疫组织化学等在诊断ABPA中的价值正在探索中[1]。

治疗[1]：

糖皮质激素：是最有效的药物，而且越早运用效果越好。主要分为：(1)非吸人性激素：尽管一些小规模临床试验肯定了口服糖皮质激素对ABPA的治疗作用，特别是在急性发作期，但其中大部分试验未设立随机对照比较，且在给药剂量和疗程方面尚无明确的判断标准。我们认为在ABPA急性期给予每日口服泼尼松龙0．5mg／kg，至少持续2周；随后每2d口服泼尼松龙0．5mg/kg约持续6～8周；此后逐渐减量，每周减量5mg。治疗2个月后，若血清总IgE下降少于35％，则当首先清楚患者的服药依从性,同时判断之前的诊断是否正确。若血清总IgE下降超过35％，且症状及肺部阴影消失，则判断为患者达到缓解期。此后需要随访，若血清总IgE水平未下降反而增加l倍，则为加重期，当以初始剂量重新开始治疗。随访过程中，需要







































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郑华国