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2016SOGC宫内避孕11种临床特殊

文章来源：肺曲菌病发布时间:2016-12-13 0:40:36 点击数：次

年2月，加拿大妇产科医生协会（SOGC）发布了关于宫内节育器的临床操作指南，以替代年4月发布的旧指南。文章对宫内避孕11种临床特殊情况应对措施进行了总结。

1.尾丝消失

若触诊不能触及宫内避孕（intrauterinecontraception）（以下简称IUC）的尾丝，应行视诊。大多数情况下，如果不能在宫颈外口看到尾丝，且没有脱落史，IUC应仍在子宫内，但可能已经穿过子宫壁，或尾丝卡在了宫颈管内。还应排除妊娠。

一旦妊娠被排除，应在宫颈管内（可用棉拭子、细胞刷、止血钳等）仔细寻找尾丝。如果找不到尾丝，应用B超检查，若IUC尚在原位可不处理，若不在子宫内或盆腔内，可行腹部平片（上到膈面）来确认IUC是否穿过了子宫壁。

2.带宫内节育器妊娠

当妊娠试验阳性时，不管是否想继续妊娠，都应移除IUC。因为继续保留在原位，会增加妊娠并发症的风险（流产、宫内生长受限、早产、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎），越早将IUC移除，越能改善预后，但不能完全消除风险。若尾丝可及，且接受移除的并发症，则可通过尾线轻柔地移除IUC，若尾丝不可及，应在宫颈管内轻柔地探查。

若排除异位妊娠，应做经阴道超声来定位妊娠和IUC的位置。如果IUC没有移除，且在B超下看不到，有可能已经被排出或已发生子宫穿孔。如果IUC很难移除，但本人想要继续妊娠，应告知患者所有可能的继续妊娠并发症。如果找不到尾丝，但IUC确认在子宫内，可在终止妊娠进行人流时移除IUC，移除后应用B超确认是否还有生命存在，若出现严重出血，痛性痉挛，疼痛，发热或异常阴道分泌物，应及时就医。

3.带有宫内节育器时感染性传播疾病或盆腔炎性疾病

如果置入了IUC后才确诊性传播疾病感染（STI），治疗时可以不移除IUC。根据加拿大关于STI的指南，当一个使用IUC的女性或其性伴侣被诊断为衣原体感染或淋病时，恰当的抗生素的应用是十分重要的，应向其建议使用安全套。

如果怀疑患盆腔炎性疾病（PID），也应根据相应指南治疗。在治疗时无需移除IUC，除非应用恰当的抗生素48～72小时后无效。而PID患者，不移除IUC的疗效及预后和移除IUC的近似，甚至更好。如果患者希望移除IUC，应在抗生素开始使用后移除，以避免细菌扩散。如果是严重的PID，应在恰当的抗菌方案开始后再考虑移除。

4.　　IUC异位

IUC异位包括旋转不良，部分或完全穿孔，下移。旋转不良是指IUC的横臂旋转90度，导致1侧或双侧臂的嵌入。部分穿孔（嵌入）往往发生在一侧横臂或纵臂嵌入子宫肌层，而完全穿孔代表部分或所有的IUC都移位到子宫浆膜层外。部分或完全IUC穿孔要尽早明确。

IUC嵌入时，如果患者有症状或本人要求移除，应予以移除。可以在门诊室尝试移除，如果门诊室不能移除，应在宫腔镜下操作。如果IUC完全穿透了子宫壁，通常需要腹腔镜辅助。

下移的IUC通常为纵臂下移至低位子宫下段或宫颈。若下移的IUC仍在子宫腔内，LNG-IUS往往是有效的，但Cu-IUD尚无相关数据。目前尚无下移的IUC的移除标准。对无症状的IUC异位，移除或替换是否获益尚未明确，故只能个体化处理，有症状者想继续使用IUC者可采取移除和替换。移位的IUC移除时应注意即时使用其他高效的避孕措施以避免意外怀孕。

5.闭经或月经延迟

如果一个使用的Cu-IUD的女性出现了闭经或月经延后，必须排除妊娠。高达40%的使用LNG-IUS52mg的女性会经历闭经，因此，如果IUC位置正常，没有必要反复行妊娠试验，除非有怀孕的症状。如果使用者正处于围绝经期，可做FSH试验确认绝经的可能。

6.疼痛和异常子宫出血

疼痛可能是IUC存在宫腔内的生理反应，然而如果疼痛严重或患者由于副作用要求移除IUC，应做进一步的检查来排除感染、异位（包括穿孔）和怀孕的可能。Cu-IUD使用者易出现月经量增加伴或不伴加重的痛经。

置入前积极的沟通，知情同意的签署，改善月经改变的治疗方案的讨论，比如NSAIDs，便于管理患者预期，提高带器持续率。置入初期，月经间期可有疼痛和点滴出血，在排除部分性脱落，穿孔，妊娠和感染后，可以适当使用NSADIs来改善症状。出血或点滴出血的症状通常会随着时间而减少。

7.带有宫内节育器时如何操作

行子宫内膜活检，宫颈阴道镜检查，宫颈切除术包括LEEP时可以保留IUC在原位。在活检时应用小型的子宫内膜采集器。

8.放线菌感染与IUC

放线菌被认为是一种阴道共生菌，可能主要为弗兰克菌属。Cu-IUD使用者的宫颈巴氏涂片中20%为放线菌阳性，LNG-IUS中3%巴氏涂片阳性。然而，培养结果，只有40%巴氏涂片阳性的样本在培养后出现克隆菌落。

如果患者无症状，由于盆腔放线菌病的风险是极小的（＜0.%），可以建议患者保留IUC。如果有症状，应予青霉素G，四环素或多四环素治疗。如果症状严重，应该住院治疗，予以阴道菌广谱抗生素治疗，并进一步检查评估。

9.移除IUC时出现困难

用取环钳抓住尾丝是移除IUC常见方法，若无法触及尾线，可参见上文中「消失的尾丝」一节探查。如果超声确认IUC在原位，则需要进一步探查，局麻或宫颈外口阻滞后，进行宫探，且应宫颈扩张，一旦被定位，可以采用小型抓持工具或特殊的IUC钩去除，如果仍不能取出，可在超声或宫腔镜下操作。

10.围绝经期和更年期

LNG-IUS52mg对于围绝经期避孕，改善月经过多、子宫肌瘤、更年期症状，降低子宫切除的风险都有较好的效果。围绝经期，LNG-IUS52mg从避孕到激素替代治疗，结合系统性雌激素方案，是可行的。

一旦确诊为更年期，Cu-IUDs或惰性IUDs都应被移除。虽然在更年期后保留IUC在原位对女性健康没有影响，但可能会导致出血、疼痛或严重的感染。45岁或以上的用LNG-IUS避孕者，如果出现闭经，可以将使用时长延长至7年，或在确诊为更年期后移除。

11.IUC使用时限的延长

虽然IUCs都有规定的使用时限，但延长使用也可能是有效的。根据一些研究，对于在≥25岁时置入的女性，TCuAIUD可以延长使用至12年，LNG-IUS52mg可用7年。

临床试验中，Nova-T可延长至5年，Wu等研究者提出TCuAIUD，对于在≥35岁以上置入的女性，可以一直用到更年期。LNG-IUS52mg在使用7年后血清平均LNG水平在±12pg/ml，13.5mg类型的使用3年后血清LNG水平在59pg/ml。由于缺乏可靠的临床数据，LNG-IUS52mg使用7年的提议受到了质疑。

因此，临床医生在建议延长使用是应结合临床经验和个体化差异，包括更换IUC的可行性和潜在风险。考虑到超过50岁的女性自然怀孕的可能性较小，对于45岁及以上置入LNG-IUS的女性可以考虑使用7年。