慢性阻塞性肺疾病与肺曲霉菌感染的研究进展

出处：中华肺部疾病杂志(电子版)年4月第7卷第2期

作者：胡艳艳张睢扬

关键词:肺疾病，慢性阻塞性;侵袭性肺曲霉菌病;流行病学;病理生理;发病机制;危险因素;临床特点

五、诊断

首行1．确诊IPA:＜3个月肺部病变的针吸活检或活检标本经组织病理学或细胞病理学检测显示与曲霉一致的曲霉菌菌丝和相联系的组织损伤证据，同时伴下列的一种:?(1)下呼吸道(lowerrespiratorytract，LRT)标本曲霉菌的培养阳性;?(2)抗曲霉菌血清抗体/抗原阳性(包括沉淀素);?(3)通过直接分子、免疫方法和/或培养确定观察到的菌丝是曲霉菌菌丝。

首行2．临床诊断IPA:除了没有明确病理证实外，其他同确诊(point1，2and3arenotpresentortested)．或COPD患者经常用糖皮质激素治疗和GOLD分级的III或IV级，有最近呼吸困难加重，提示新的胸部影像异常，和下列中的一条:?(1)来自LRT标本曲霉菌的阳性培养和/或显微镜的阳性发现;(2)?对曲霉菌的阳性血清学抗体试验(包括沉淀素);?(3)两次连续的GM阳性血清学试验。

首行3．拟诊IPA:COPD患者，经常用糖皮质激素和GOLD分级的III或IV级，最近有呼吸困难加重，提示新的胸部影像异常，但是没有来自LRT标本曲霉菌的阳性培养和/或显微镜的阳性发现或血清学的阳性结果。

首行4．定植:有自LRT标本曲霉菌的阳性培养，但没有呼吸困难的加重，支气管痉挛或新的肺部浸润阴影的COPD患者［25］。

近年来，随着支气管镜、肺组织活检等诊断技术和方法的发展，肺部真菌感染的确诊率有了很大提高。其中β-D-葡聚糖和曲霉半乳甘露聚糖抗原检测的应用，已成为真菌感染的非侵袭性实验室技术诊断标准之一。但关于诊断方法尚需进一步确定和补充完善，尤其是抗原、抗体检测及分子诊断检测等方法仍需进一步的明确。

六、治疗进展

首行目前尚缺乏COPD继发IPA患者的具体治疗数据，?(1)治疗的适当疗程尚不确定，主要取决于IPA的类型与严重程度、治疗反应、基础疾病及免疫状况。一般认为应该在临床症状、肺部X线活动性病灶消失，培养阴性，可逆性基础疾病缓解以后，继续治疗危险的隐匿病灶，最短6～12周(IDSA指南)。对已经治愈的IPA患者当免疫功能低下时重新应用抗真菌治疗可以预防感染的复发;?(2)治疗过程中的检测(IDSA指南):连续的临床评价(症状和体征)、影像学评价(通常是定期肺CT检查)，肺CT检查的频率应个体化，视肺部炎症浸润速度而定。Gailot等［26］发现，在治疗的最初7～10d，肺部炎性渗出的范围可能增大，在对IPA患者抗真菌疗效判断时CT的改变存在延迟反应，故不应该粗略的认为短期治疗无效或效果不佳。连续的血清GM测定在治疗监测中很有前景，GM随时间不断升高提示预后不良，GM恢复至正常水平也并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准。

首行近年来，大量文献报道，与两性霉素B相比，伏立康唑有较好的安全性和疗效［27］。肝脏疾病或其他伏立康唑使用禁忌的患者，可选用两性霉素B脂质体。此外，外科治疗亦是不可或缺的治疗方案，当病变与大血管或心包相邻，单个空洞病变引发咯血或胸壁受侵的患者可从外科治疗中获益。体外研究发现激素抑制单核细胞、中性粒细胞功能，采用GM-CSF和IFN-c至少部分使其得到改善。GM-CSF和IFN-c已应用到伪膜性、坏死性支气管曲霉病的治疗中。其他的治疗方式:IPA窦的高压氧疗法，肺的IPA损害部位经皮注射AmB-d，经鼻或皮下接种疫苗等也多有应用。

首行尽管曲霉菌的定植在COPD频繁发生，但IPA最近的明显增加和早期快速的诊断，为成功的治疗提供了最大的机会。进一步探讨COPDIPA所导致的发病机制、危险因素、临床特点及合理的治疗方案可为降低继发侵袭性肺曲霉病提供帮助。COPD继发IPA目前仍存在多种困惑，例如:?(1)流行病学方面缺乏确切的数据:如COPD患者中IPA与曲霉菌定植发生率的比较和差异;(2)诊断方面:?诊断方法的进一步确定和补充，抗原、抗体检测及分子诊断检测等方法在诊断中的位置等;?(3)治疗方面:关于伏立康唑作为一线药物的确认、联合治疗及免疫治疗的作用等;?(4)预防方面:哪些方法能够对COPD提供可靠的保护作用等。上述领域均需要我们不断的研究和进一步的探讨。

25.BulpaP，DiveA，SibilleY．Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease［J］．EurRespirJ，，30(4):-．

26.GaillotRE，LatrabeV，ThiébacctA，etal．ComputertomographyinpulmonaryAspergillosisinhematologicalpatientswithneutropenia:anusefultoolfordiagnosisandassessmentofout







































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