重症患者下呼吸道标本念珠菌阳性有几种可能

　

下呼吸道标本念珠菌阳性在危重症特别是有创通气患者是常见现象，有没有临床意义？需不需要处理？这是医生经常面临的医疗决策。

由于念珠菌在下呼吸道定植常见，有创通气患者支气管肺泡灌洗液（BALF）的分离率可达26.6%-50%，因此对于病情稳定、没有感染症状的患者通常认为无临床意义，不予处理。

但是对于确有肺炎，并有念珠菌感染的危险因素（包括①个体特异性危险因素，如免疫抑制和/或②临床相关危险因素，如如脓毒症休克、腹腔手术、长时间住ICU、广谱抗生素治疗等）的患者，则要考虑是否可能存在肺念珠菌病（包括肺炎和黏膜炎）。念珠菌肺炎分为原发性和继发性，两者发病机制、危险因素、临床表现和诊断标准不尽相同（下表），治疗参照念珠菌血症。

继发性念珠菌肺炎

原发性念珠菌肺炎

发病率

在播散性念珠菌病中肺累及的发生率达42%-82%

·在普通患者中罕见（0.2%-0.4%）

·高危患者中相对常见，例如重症机械通气患者（8%）

发病机制

血流感染播散到肺

吸入性肺炎

危险因素

侵袭性念珠菌感染的典型危险因素，如粒缺等

吸入的危险因素（如意识障碍）+口腔重度念珠菌定植（如头颈部肿瘤放化疗、有创通气）

影像特点

血行播散性感染的临床表现（如多发随机分布的结节病灶）

无特异性

诊断要点

痰培养阳性或涂片见孢子不能诊断呼吸道侵袭性感染

·血培养念珠菌阳性是确诊依据

·血念珠菌抗原、核酸阳性或其他特异性代谢产物也可以作为诊断依据

·眼底检查、肝脾影像学检查等寻找其他部位的播散病灶

·确诊：组织病理学检查证实肺组织有孢子或假菌丝并且侵袭组织

·肺组织标本念珠菌培养（-）提示念珠菌感染的可能性极低

·高度临床怀疑：肺炎+高危因素+其他病原体阴性+BALF见大量念珠菌孢子和假菌丝

除了念珠菌肺炎，气管支气管黏膜炎也需要重视，支气管镜检查有助于早期诊断。在高危且有拉丝痰的患者，如果镜下见黏膜有点状、簇状、斑片状或弥漫分布的白色颗粒状或粉末状的伪膜覆盖，且念珠菌分离阳性，需考虑给予抗真菌治疗。

如果考虑不是肺念珠菌病而为定植，那么对于念珠菌定植需要做哪些分析？重度念珠菌定植应评估发生侵袭性念珠菌感染的风险，据此衡量预防性治疗的获益；重度定植时间越长、局部防御和全身免疫功能纠正所需时间越长，则发生侵袭性感染的风险越大。此外，下呼吸道念珠菌定植还可能是细菌感染的前驱因素。国内外多项研究提示存在念珠菌定植的呼吸机相关肺炎患者，耐药菌株分离率更高、死亡风险更高。

对于患有哮喘等慢性气道疾病的患者，还需警惕过敏性支气管真菌病（ABPM）或严重哮喘伴真菌致敏（SAFS）。如果达到ABPM或SAFS诊断标准却无曲霉致敏证据，则需考虑是否为念珠菌致敏，可给予10-14天的抗真菌治疗。

总之，下呼吸道分离到念珠菌不应一概视为没有临床意义，而须细致分析病情；并在此基础上，平衡利弊，就是否使用抗真菌药物作出临床决策。

本文是演示文稿（Interpretationoflabresults）的文字版，谨供参考。

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