学以致用肺部真菌感染不容小觑

　肺部真菌感染随着抗生素及皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用，肺部真菌感染的发病率不断增加，但临床上其诊断和治疗仍较困难，故肺部真菌感染的临床重要性也日益凸显。肺部真菌感染临床表现特异性少，胸部CT表现不典型，在临床诊治过程中应时刻警惕病人真菌感染的发生。（一）肺部真菌感染的分类1、原发性：免疫功能正常，有或无临床症状的肺部真菌感染。2、继发性：指伴宿主因素和免疫功能受损的肺部真菌感染，在此种类型在临床上比较常见。（二）全面掌握危险因素肺部真菌感染通常都存在危险因素，常见的高危因素可分为两类：1、宿主因素：（1）高龄；（2）以往曾发生过真菌感染；（3）烧伤或严重创伤；（4）合并恶性肿瘤；（5）患者存在免疫抑制状态（肾功能不全，COPD,糖尿病，肝硬化）；（6）重症胰腺炎；（7）营养不良；（8）胃酸抑制；（9）明显中性粒细胞减少患者（中性粒细胞绝对计数/μL,病程21天）。2、医源性因素：（1）入住ICU；（2）长期大量使用广谱抗生素；（3）中心静脉导管等各种留置导管的使用、胃肠外营养治疗；（4）机械通气（48h）；（5）腹部外科或心脏外科手术、假体植入；（6）接受免疫抑制剂治疗（包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂等）等。当同时存在2种或以上危险因素时，感染的可能性成指数增加。（三）临床表现缺乏特异性真菌感染临床表现无特异，全身症状可为不明原因发热，使用抗生素治疗效果不佳，及在原有症状基础上出现新的症状。肺部症状主要为咳嗽、咳白色粘痰，痰粘稠呈黏液胶质样不易咳出，临床上问诊时要着重询问患者是否有咳痰，且痰液呈拉丝样，如患者上述症状明显，应高度怀疑是否有真菌感染的存在。胸部CT表现亦无特异，表现多种多样。可为斑片状、大片状；弥漫性小结节、肿块状阴影；粟粒状；少数病例可并发渗出性胸膜炎。其特点为“无特征性改变”:即不像肺炎、肺结核、肿瘤等。经抗炎、抗结核治疗无效或病变反而加重。（四）诊断需分级，治疗齐跟进1、确诊--靶向治疗肺组织病理检查或经支气管镜黏膜活检见组织内有念珠茵孢子和菌丝即可诊断。并给予针对性特定真菌的靶向用药。

2、临床诊断--先发治疗

高危因素+临床征象+微生物学证据〉1项的宿主高危因素，同时有真菌感染临床征象包括肺部感染的症状和体征及影像学出现新的肺部浸润影，经积极的正规抗菌治疗无效，连续3次以上痰或气道分泌物培养出同一种真菌，加上血清1,3-13一D-葡聚糖试验（G试验）连续2次阳性。可临床诊断为真菌感染。即可在患者出现临床症状之前给予抗真菌治疗进行抢先治疗，但抢先治疗的应用的策略及价值目前尚存在争议。3、疑似诊断--经验性治疗高危因素+临床征象至少符合1项前述宿主因素，同时有肺部感染的症状和体征，影像学出现新的肺部浸润影，经积极的抗菌治疗无效，即可拟诊为真菌感染，并可给予经验性抗真菌治疗。（五）药物种类多，选择有依据抗真菌药物种类：1、多烯类药物：多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜中的麦角甾醇相结合，诱导细胞缺陷，增加细胞通透性，导致细胞死亡。两性霉素B:AMB0.75-1mg/kg/d2、三唑类抗真菌药物：唑类抗真菌药物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑类药物通过抑制真菌C-14-α-去甲基酶介导的羊毛甾醇向麦角甾醇转化合成来发挥作用。氟康唑：氟康唑是一种低脂溶性药物，应用方便，能有效治疗白色念珠菌。氟康唑常用于预防和治疗粘膜念珠菌病和侵袭性念珠菌病，对球孢子菌病和隐球菌病也有效。伏立康唑：有PO和IV制剂，目前广泛应用于治疗侵袭性曲霉菌病和其他真菌感染中。抗菌谱广，对念珠菌、新兴隐球菌、毛孢子菌等都有较好的抑制活性。剂量：IV,负荷量6mg/kg,Q12H,连用2次，继以4mg/kgQ12H（肾功能损害时注意）常规口服：mgQ12H伊曲康唑：伊曲康唑能有效治疗部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病。（1）胶囊:禁食状态时吸收很少mg/day（2）口服液：2.5mg/kg一天2次（3）静脉制剂：mg,一天2次，连用2天，继之mg,一天1次，最多12天3、棘白菌素类：这类药物通过抑制质膜上的β-1,3-D-葡聚糖合成酶、破坏真菌细胞壁来发挥作用。卡泊芬净：proven/probable用于侵袭性曲霉病病人中难治性或不能耐受其他推荐治疗的病人推荐剂量：Dmg,继之50mg/d（~1h）治疗原则：1、对于非中性粒细胞减少患者首选选氟康唑或棘白菌素类药物；2、对于已使用过三唑类药物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者首选棘白菌素类药物；3、如果对上述药物不能耐受或不能获取这些药物者可选用两性霉素B,包括两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-d）及其3种含脂剂型LFAmB（ABLC、ABCD和LAmB）；4、对于合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管。公告如果无特殊情况，







































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