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热点文章林江涛谈中国支气管哮喘防治
文章来源：肺曲菌病 发布时间:2016-11-20 0:48:56 点击数： 次
支气管哮喘（以下简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明，规范化的诊断和治疗，特别是实施有效的管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量具有重要作用。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于２００３年和２００８年两次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”（以下简称指南），作为指导性文件对推动我国的哮喘防治工作起到了积极的作用。但是，基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量，由于受到各种主客观因素的影响，如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题，“指南”在基层医疗机构中没有得到很好的推广和实行。因此，制定切合实际的，适应基层医疗机构使用的“基层版指南”尤为重要。为了进一步提高基层医务人员对哮喘规范化诊治的认识和临床诊治水平，从而改善我国哮喘的总体防治水平，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会，组织有关专家进行了认真的讨论，在充分听取基层医务人员意见的基础上，首次制定了我国“支气管哮喘防治指南（基层版）”，供基层医务人员应用。一、定义支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关。哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。二、诊断（一）诊断标准１．反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。２．双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。３．上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。４．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。５．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘：（１）简易峰流速仪测定最大呼气流量（ＰＥＦ）（日内变异率≥２０％），见附件１。（２）支气管舒张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）增加≥１２％，且ＦＥＶ１增加绝对值≥２００ｍＬ］，见附件２。符合１～４条或４、５条者，可以诊断为支气管哮喘。（二）分期１．急性发作期：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。２．慢性持续期：是指患者每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。３．临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持３个月以上。（三）分级１．控制水平的分级：见表１。2．哮喘急性发作病情严重程度的分级：哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内逐渐出现，偶尔也可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确的评估，以便给予及时有效的紧急治疗。见表２。（四）相关检查１．肺功能测定：（１）肺通气功能测定：是确诊哮喘和评估哮喘控制程度的重要依据之一，有条件的单位可进行通气功能检查。（２）ＰＥＦ及变异率：利用简易峰流速仪测定ＰＥＦ日内变异率，有助于不典型哮喘患者的确诊和病情评估（见附件１）。（３）支气管激发试验：可判断是否存在气道高反应性，对于不典型哮喘患者，可转有条件单位进行支气管激发试验，以帮助确诊哮喘。（４）支气管舒张试验：可判断气流受限的可逆性，有助于哮喘确诊（见附件２）。２．过敏原皮试：通过变应原皮试可证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助筛选适合特异性免疫治疗方法的患者。（五）鉴别诊断支气管哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别。其鉴别要点见表３。此外，还应与支气管扩张、变应性肉芽肿性血管炎（ＣＳＳ）、变应性支气管肺曲菌病（ＡＢＰＡ）等疾病相鉴别。二、常用药物简介治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类：（１）控制药物：通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。首选吸入性糖皮质激素（ＩＣＳ），还包括白三烯调节剂、长效β２受体激动剂（须与ＩＣＳ联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠等；（２）缓解药物：能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。首选速效吸入β２受体激动剂，还包括全身用糖皮质激素、吸入性短效抗胆碱药物、茶碱及口服β２受体激动剂等。 其他治疗哮喘药物：（１）抗组胺、抗过敏药物：口服酮替芬、氯雷他定和曲尼司特等具有抗过敏和较弱的平喘作用。有助于过敏性哮喘的治疗。其不良反应主要是嗜睡。（２）中医中药：采用辨证施治，有助于减轻哮喘症状和缓解期哮喘的治疗。但是，目前民间有不少所谓“祖传”或“根治哮喘”的秘方和验方，其中大多数加入了剂量不明的口服激素，尽管可有暂时的“疗效”，但往往贻误病情、引起激素依赖和严重的不良反应，应予以坚决抵制。四、长期维持治疗（一）治疗目标哮喘长期治疗的目标是达到并维持症状控制；维持正常的活动水平，包括运动；尽可能维持肺功能接近正常；防止哮喘急性发作；防止哮喘药物治疗的不良反应；避免哮喘死亡。（二）治疗方案的确定和选择１．长期维持治疗的方案选择：哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。哮喘患者的长期治疗方案分为５级。２．治疗方案调整的原则：对以往未经规范治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第２级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第３级治疗方案，推荐低剂量的ＩＣＳ加缓释茶碱的治疗方案。医院也可以选择低剂量的ＩＣＳ加ＬＡＢＡ（气雾剂为主）或加白三烯调节剂的治疗方案。第４级的治疗方案中同样先选择中高剂量的ＩＣＳ加缓释茶碱的治疗方案。从第２级到第５级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。３．升级和降级的时机：如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制。对于口服最小剂量激素联合口服缓释茶碱的治疗方案，其疗效与安全性需要进一步的临床研究，尤其要监测长期口服激素引起的全身不良反应。当哮喘控制并维持至少３个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：（１）单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少５０％；（２）单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日１次用药；（３）联合吸入激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约５０％，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制１年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。表５ 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案五、哮喘急性发作的处理（一）目标尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。（二）原则去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。（三）措施１．确定诊断和病情评估：患者在就诊或入院时，应做必要的病史询问、体格检查和简单易行的ＰＥＦ、脉氧饱和度测定，确定诊断并评估病情。可查到诱因者应尽快祛除并避免。如脱离污染环境、避免接触过敏原、停用非甾体类抗炎药，有感染证据者应积极控制感染。２．药物治疗：在处理过程中还应注意以下３点：（１）如患者近期未曾使用过茶碱类药物时，可首先使用负荷量氨茶碱（４～６ｍｇ／ｋｇ），缓慢静脉注射，注射时间应＞２０ｍｉｎ，然后予维持量［０６～０８ｍｇ／（ｋｇｄ）。少数患者病情控制后可序惯口服给药，疗程一般为５～７ｄ。（３）联合吸入β２受体激动剂和抗胆碱能药物能够取得更好的支气管舒张作用。一般推荐每次沙丁胺醇２５ｍｇ（或特布他林５ｍｇ）＋异丙托溴铵０５ｍｇ，每６～８ｈ１次。３．转院指征：（１）轻、中度急性发作在上述治疗２４ｈ后，效果不佳或病情加重者；（２）虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者；（３）初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。对于（２）和（３）种情况，患者须经急救处理，待病情稍稳定即可作转院处理。转院途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备。六、哮喘的预防与健康管理（一）目标帮助患者识别并避免易致哮喘发生、发展的危险因素、提高患者的自我保健意识与能力、改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、提高患者依从性和遵医行为，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。开展社区哮喘健康管理与医疗机构以治疗为主的服务形成互补。社区哮喘预防保健与全科诊疗相结合。（二）建立医患之间的伙伴关系给患者制定个体化治疗计划，包括自我监测，通过沟通、教育使患者在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘。（三）避免危险因素避免或减少接触室内外过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。（四）长期管理在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制水平；采用相应分级治疗方案和升降级治疗达到并维持哮喘控制。达到并维持哮喘控制至少３个月才可考虑降级治疗，如未达到哮喘控制或急性发作，则升级治疗直至达到哮喘控制。每１～３个月随访１次，急性发作后每２～４周随访１次，随访要检查居家ＰＥＦ和症状记录，吸入技术的掌握，危险因素及哮喘控制，即使哮喘达到控制，也应要求患者定期随访。记录哮喘日记包括每日症状、每日２次ＰＥＦ值和每４周１次的哮喘控制测试（ＡＣＴ），监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案、减少治疗药物需求量。 １．ＡＣＴ：仅通过回答有关哮喘症状和生活质量５个问题的评分（图３）进行综合判定，２５分为控制、２０～２４分为部分控制、１９分以下为未控制。ＡＣＴ作为肺功能的补充，适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在家庭或社区，完成哮喘控制水平的自我评估，有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，以便长期监测。连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。２．ＰＥＦ值的具体评价：正常（绿区）ＰＥＦ占预计值或个人最佳值＞８０％、变异率＜２０％，为安全；警告（黄区）ＰＥＦ占预计值或个人最佳值６０％～８０％，变异率２０％～３０％，警告病人可能有哮喘发作；危险（红区）ＰＥＦ占预计值或个人最佳值＜６０％，需立即加强治疗或就诊。３．哮喘健康教育：对社区居民和哮喘患者
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