隐藏不露肺隐球菌病

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隐藏不露--肺隐球菌病

隐球菌病是由隐球菌感染引起的一种全球性的真菌病,由于自然气候的变化、隐球菌自身不断的进化及易感人群的增多等因素，隐球菌病已成为一种常见的机会感染性疾病。隐球菌在环境中无处不在，在鸽粪、土壤和腐烂的木材中常见。肺是隐球菌吸入的必经门户，隐球菌孢子经呼吸道吸入后，可以在肺组织存活，并长期潜伏在肺泡巨噬细胞内。肺隐球菌病，是由隐球菌所导致的亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病，临床表现为肺炎或者是没有症状的肺部结节影，严重的可以出现急性呼吸窘迫综合征，可以发生于免疫正常的人群，但常见于免疫抑制，尤其是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者感染率高达80%-90%，其中肺隐球菌病发病率高达6%-10%。隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统，但近年来，肺隐球菌病发病率逐年增高，其隐藏不露--临床表现、影像学表现无特异性，容易误诊或延迟诊断而使病情恶化。1.生物学特性属担子菌类酵母、圆形、周围有宽厚多糖荚膜。菌体内有一个或多个反光颗粒，为核结构。部分菌体可见出芽，但不形成假菌丝。2.流行病学导致人类隐球菌病主要是新型隐球菌和格特隐球菌。新型隐球菌广泛分布于全球各地，分为格鲁比变种（血清型Ａ型）、新生变种（血清型Ｄ型）及混合变种（血清型ＡＤ型）。格特隐球菌的血清型主要为Ｂ型和Ｃ型。国内外研究数据显示，临床分离隐球菌菌株中90%以上为新型隐球菌格鲁比变种。格特隐球菌感染好发于热带和亚热带地区的无免疫抑制宿主。新型隐球菌呈全球性分布，多分布于树木、土壤与鸽类中，为条件致病菌，国外的研究中，肺隐球菌病患者中无免疫抑制人群的比例较少（17%～35%），而国内的肺隐球菌病更常见于无免疫抑制患者（54%～70%），近年来肺隐球菌病发病率不断升高。肺隐球菌病因其临床表现隐匿、无特异性，影像学表现也呈多样，尤其免疫功能正常的患者，早、中期常被误诊为肺癌、肺结核及肺炎等其他肺部疾病，从而延误早期治疗，同时抗菌药物不合理使用无形中增加了抗菌药物的管理难度，也增加了耐药的发生率。3.病因免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因。隐球菌经呼吸道吸入人体，在二氧化碳浓度的影响下，形成多糖荚膜保护层以拮抗宿主的防御机制。在肺组织内形成最初的感染灶，引起肺门淋巴结肿大，也可以在胸膜下形成小结节，酷似结核分枝杆菌感染。过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，进而侵入中枢神经系统。4.易感人群长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素、白血病、艾滋病等患者,也可发生于免疫功能正常的人群。5.症状和体征咳嗽、胸痛、乏力、低热、体重减轻等，常有少量黏液痰或血痰，痰内可找到病原菌。X线表现：病变以双侧中下肺部为多见，亦可为单侧或局限于某一肺叶，可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤；或为弥漫性粟粒状阴影；或呈片状浸润阴影。部分患者有空洞形成。6.辅助检查6.1病原学检查（1）墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等离心后取沉淀，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片，在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外轴有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子，但无菌丝。反复多次查找阳性率高。（2）真菌培养、鉴定及体外药敏实验：取标本少许置于沙氏培养基中，在室温或37℃培养3～4天可见菌落长出。6.2血清学检查目前常用的隐球菌荚膜多糖抗原检测方法包括侧流免疫层析法（LFA）和乳胶凝集试验（LA），常规检测的标本包括血清和脑脊液。与培养、病理学检查相比，隐球菌抗原检测具有快速简便的优势，同时具有较高的灵敏度和极高的特异性。肺部影像学疑似隐球菌感染的患者中，进行血清LFA的检测，并将阳性结果作为诊断的重要依据。6.3组织病理学检查由于活检肺组织及BALF中隐球菌培养阳性率低，组织病理学检查仍是确诊肺隐球菌病的“金标准”。根据肺医院的技术条件，可以选择在CT或Ｂ超引导下经皮肺穿刺活检、经支气管镜肺活检及电视胸腔镜辅助肺活检等方法获取组织标本。对于怀疑肺隐球菌病的病例，临床医生应积极与病理科医生沟通，仔细寻找隐球菌菌体，并通过特殊染色（六胺银、过碘酸雪夫染色等）来提高隐球菌的检出率。6.4影像学检查影像学检查对疑似肺隐球菌病患者的诊断非常重要。肺隐球菌病的影像学表现多种多样，主要取决于宿主的免疫状态。免疫功能正常的肺隐球菌病患者肺部病灶大多数较局限，以单发或多发的周围型结节团块及局限的肺炎样病灶最为多见，结节团块型边缘可有毛刺和分叶改变，易误诊为肺癌。7.诊断肺隐球菌病的诊断参照我国年《隐球菌感染诊断专家共识》。肺部确诊主要依靠肺部穿刺组织病理学检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。常依靠组织病理学检查，尤其是对于不能排除肺部恶性肿瘤、肺结核等其它疾病的患者，应积极进行组织病理学检查。无菌部位标本如肺穿刺标本培养阳性也有确诊意义，痰和BALF涂片培养阳性对诊断具有一定价值。如患者具有典型临床特征和影像学表现，同时血清隐球菌抗原检测阳性，临床可考虑肺隐球菌病。

昆明医院医学检验科临床微生物室现开展墨汁染色、真菌培养鉴定及药敏实验、隐球菌荚膜多糖抗原检测用于隐球菌病的诊断，为临床和患者的诊疗提供了重要的依据。

参考文献：

[1]NadrousHF,AntoniosVS,TerrellCL,etal.Pulmonarycryp-tococcosisinnonimmuno

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