出现哮喘发作样症状未必就是支气

病例介绍[1]

男性，49岁。主诉：反复咳嗽、气喘23年，加重2月。

现病史：患者23年前无明显诱因出现阵发性咳嗽、胸闷，自服抗感染药物或输液治疗症状可缓解，一直未予重视，后患者逐渐出现喘息，程度较轻，医院诊断为「支气管哮喘」。

间断使用糖皮质激素及β2受体激动剂吸入治疗，症状有所改善，但病情迁延反复，2个月前无明显诱因又出现咳嗽气喘加重，伴少量白色黏痰、胸闷，活动后明显，至医院诊断为「支气管哮喘急性发作」，予抗炎平喘等治疗后病情并无明显好转。

查体：R24次/分，BP/78mmHg。双肺叩诊清音，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，右肺明显；心脏及腹部查体未见明显异常。

辅助检查：血白细胞8.4×/L，中性粒细胞0.47，血嗜酸粒细胞0.19；血清总免疫球蛋白（Ig）E定量U/mL。血气分析：pH7.42，PaOmmHg，PaCOmmHg。真菌G试验32.37（正常参考值＜10）；GM试验0.14（正常参考值＜0.5）。胸部CT示：双肺支气管扩张伴感染。

肺功能检查：FEV1占预计值47%；FEV1/FVC74.1%，支气管扩张试验阳性。痰细菌培养2次、真菌培养2次、痰涂片找抗酸杆菌2次均为阴性。纤维支气管镜检查镜下未见异常，右下叶外基底段行经支气管肺活检（TBLB），示嗜酸性脓肿样坏死组织。

诊断：变应性支气管肺曲霉菌病

治疗：予泼尼松30mgtid、伊曲康唑mgbid口服。3周后复查胸部CT，病灶明显好转，后痊愈出院。

概念分析

变应性支气管肺曲霉菌病（allergicbronchopul-monaryaspergillosis，ABPA）是由烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病。

英国学者Hinson等于年首先在哮喘患者中发现并命名了ABPA。ABPA最常见于哮喘和肺囊性纤维化患者。有报道指出[2]，ABPA在哮喘人群中的发病率约为13%。

临床特点

ABPA于多种因素作用下发病，好发于30～40岁，无明显性别差异，偶有ABPA家族史。临床表现为慢性哮喘样症状，反复肺部浸润，中心性支气管扩张；可出现不同程度喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽，且咳棕黄色脓痰，偶尔出现痰中带血，绝大多数患者痰中可检测到嗜酸粒细胞和曲霉菌丝。

血清IgG抗体阳性，IgE≥U/mL；曲霉菌变应原迟发性皮肤试验阳性；其CT表现相对有一定特征性，以中心性支气管扩张为主，常伴较高密度支气管腔内黏液栓形成[3]，HRCT在显示支气管扩张和黏液栓形成及边界，发现细小支气管黏液嵌塞和感染方面具有较为明显优势。

诊断

85%的ABPA患者在确诊前易误诊为哮喘[4]，因此，对哮喘合并支气管扩张的患者应高度警惕ABPA可能，应常规行外周血嗜酸粒细胞计数、外周血总IgE及胸部CT检查，以提高诊断率。

ABPA诊断主要根据临床表现、血清学检查及胸部影像学等，病理检查不是必需标准。

8年美国感染学会制定的ABPA诊断标准[5]。

分期

按临床及影像学表现，ABPA分为5期[6]。

ABPA临床分期

有学者认为ABPA患者处于疾病不同分期时，不能满足所有诊断标准，提示在缺少烟曲霉特异性检查手段时，ABPA诊断需密切结合临床，灵活掌握。ABPA典型病理表现为支气管壁单核细胞和嗜酸粒细胞浸润。

治疗和预后

临床上目前对ABPA采用的治疗方法主要包括：

1.避免变应原。

2.药物治疗：

糖皮质激素目前依然是治疗ABPA的主要药物；抗真菌治疗，主要药物有伊曲康唑、伏立康唑等；抗IgE单克隆抗体治疗目前效果尚不确切。

口服糖皮质激素是目前治疗ABPA的基本措施，早期诊断，早期予糖皮质激素治疗，可防止大部分ABPA患者肺部病变发展至不可逆的终末阶段。ABPA发生与气道内真菌持续存在有关，糖皮质激素治疗同时加用抗真菌药物可清除气道内真菌，减轻炎症反应，降低糖皮质激素用量，降低血清总IgE水平及改善肺功能，长期预后良好[7]。

心得体会

1.对本病认识不足及临床表现缺乏特异性是导致ABPA误诊的主要原因。本例以支气管哮喘发作样症状为主要表现，无明显诱因，加之支气管哮喘为临床常见病，故误诊为支气管哮喘发作。

2.对出现哮喘发作样症状的患者要务必排除ABPA。国外学者也建议对所有哮喘患者进行定期随访，并行曲霉菌变应原皮肤试验，若患者曲霉菌变应原皮肤试验阳性，且检测血清总IgE＞U/mL，应行进一步检查排除ABPA。

3.肺部HRCT检查存在中心性支气管扩张征象，提示临床上对肺部影像学检查出现中心性支气管扩张病例也应排除ABPA。HRCT是ABPA的最佳诊断方法[8]。

4.此外，临床上ABPA误诊为肺结核者也不在少数，故对怀疑肺结核，但痰培养未找到结核杆菌和(或)抗结核治疗无效者，应立即完善相关影像学及实验室检查以排除ABPA。

编辑：王妍

回复，我们一起来复习：

肺曲霉菌病的临床表现和治疗

回复「绑定」，还可获得5个丁当，下文献下PPT兑换各种奖品哦。

参考文献

1.毛山，谷伟，谭焰等．临床表现为哮喘样发作的肺部少见疾病四例误诊探讨［J］．临床误诊误治，，25(12)：32-34．

2.AgarwalR．Allergicbronchopulmonaryaspergillosis［J］．Chest，9，(3)：-．

3.宗晓福，王慧，俞同福．变应性支气管肺曲霉病的CT表现：附17例分析［J］．中国真菌学杂志，，8(3)：-．

4.HoganC，DenningDW．Allergicbronchopulmonaryaspergillosisandrelatedallergicsyndromes［J］．SeminRespirCritCareMed，，32(6)：-．

5.WalshTJ，AnaissieEJ，DenningDW，etal．Treatmentofaspergillosis：clinicalpracticeguidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica［J］．ClinInfectDis，8，46(3)：-．

6.AgarwalR．Allergicbronchopulmonaryaspergillosis［J］．Chest，9，(3)：-．

7.韩娜．变应性支气管肺曲菌病误诊肺结核10例分析［J］．临床误诊误治，，26(11)：26-28．

8.张永祥，刘希芝，王海英，等．变应性支气管肺曲菌病的诊治最新进展［J］．国际呼吸杂志，，32(19)：-．