一例IgA肾病合并肺孢子菌病PCP的

　

一例IgA肾病合并肺孢子菌病（PCP）的病例讨论

分享者：广东中医医院药学部，主管药师，蔡家驹。

蔡家驹药师来自广东中医医院药学部，是一位临床药师。初识家驹因为他住在我对门，的身高让我一直以为他是一名北方大汉。在培训班学习中，他敏捷的思维和中药方面的专业知识屡屡震惊课堂。医院的骨关节科、内分泌科、风湿肾病科、消化内科进行查房和提供相关的药学服务，有丰富的临床药学经验。这也是全国为数不多的有着多科室查房经验的临床药师。

临床病例

患者，男，31岁，因“反复双下肢水肿3月余，发热伴咳嗽9天”来我院就诊，门诊以IgA肾病、发热查因收入我院风湿肾病科。患者既往有1.新月体性IgA肾病：V级2.高血压病1级高危3.痛风性关节炎4.高脂血症，长期服用泼尼松片及定期注射环磷酰胺。

患者入院后反复发热11天，最高温度达40℃，曾先后予以左氧氟沙星氯化钠注射液，注射用头孢曲松钠、注射用亚胺培南西司他丁，注射用更昔洛韦、注射用氟康唑、注射用多西环素覆盖细菌、病毒、真菌等多种病原体，但未见好转，期间相继排查了病毒、细菌、结核等病原体的可能性（痰培养、血培养、支气管肺泡灌洗液培养皆阴性，病毒抗体阴性、结合抗体阴性），唯有连续两次G试验阳性，连续三次复查胸部CT提示双肺间质性炎症较前进展等证据较能反映感染的可能性。直至通过DNA高通量基因检测提示PCP感染才得以确诊感染的病原体。药师建议

医生遂予患者复方磺胺甲恶唑片（单剂型）0.92g（2片）poq12h抗PCP治疗，然而治疗4天后未见好转，仍然反复高热。此时请蔡家驹药师会诊。蔡药师相继查阅了《热病（44版）》、《非HIV感染血液病患者的PCP的ECIL治疗指南（版）》、《艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识》《中国艾滋病诊疗指南（版）》等多个指南，并根据本院抗菌药物目录及患者肾功能情况（CKD3b期），制定了复方磺胺甲恶唑片1.44g（3片）poq8h的方案。患者遵照相关医嘱后退热。但6天后再反复发热三天后退热，并伴有全血细胞减少症，肾功能进行性下降（已达CKD4期）。

医生担心患者此时反复发热为感染控制不佳所致，遂再请蔡药师会诊。蔡药师结合患者现有症状和体征（CRP、PCT较前下降）以及当前正在使用的抗菌药物种类（复方磺胺甲恶唑片、亚胺培南西司他丁、卡泊芬净），怀疑患者一系列症状恶化的情况为药品不良反应所致（药物热、骨髓抑制、肾毒性）。于是采取停用亚胺培南西司他丁、减量复方磺胺甲恶唑片[0.92g（2片）poq8h]，维持注射用卡泊芬净不变的方案。此后患者不再发热，且经对症治疗，症状和体征逐渐好转并出院。

在此案例中，蔡药师通过查阅相关文献，协助临床优选抗PCP方案，并针对复方新诺明的多种不良反应，提出明确的监护指标和应对措施，同时帮助医生排查疑似药物ADR，及时调整抗抗感染方案，最终促进患者病情稳定，并好转出院。

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