她为何被误诊为ldquo肺癌rdq

经历了风风雨雨，魏春华医生今天很开心，正像歌中唱到的“阳光总在风雨后”，尽管春天有风雨，但夏天总会来的，阳光总会灿烂的。魏春华医生特别珍惜医生这份职业，今天就和大家分享我最近的一份医生笔记吧。

几天前的下午，熟人领来了一家人，其中的姑娘脸红红的，神态很焦急。熟人悄悄的告诉我，这个姑娘在当地诊断肺癌了，要求她做气管镜或者肺穿刺，家人都很紧张，姑娘自己吓坏了，这不，一家人都来了。

正说着，姑娘的妈妈就拿出了胸部CT片子，仔细一看很像是左肺的痰栓（痰液堵塞气管造成）。我们马上问了几个问题：

医生：您女儿过去有哮喘吗？

妈妈：有啊！她9岁那年因为头上生虱子，给她头上喷了点灭害灵，没想到就得了哮喘，吃药、打针、脱敏，治了好几年，到15-16岁的时候就基本不犯了。

医生：这次是怎回事啊？

姑娘：2月3号感冒了，开始咳嗽、喘息，还有发烧，用了感冒药退烧了，但是咳嗽、气喘一直不好，还越来越重。3月14医院住院，打了抗菌素还用了治哮喘的孟鲁司特钠，但病情始终不缓解，咳嗽、喘息越来越重，痰很黏、咳不出来还有有点带血丝。医院会诊考虑肺肿瘤，建议做气管镜或者肺穿刺。

听完这些回答，结合她胸部CT的表现，我们心中大体有了思路，大胆的告诉她：放心，不是肺癌，你可能是一种表现特殊的哮喘。姑娘和家人的脸色立即阴转晴。

姑娘住下了，我们给她查了血常规：嗜酸粒细胞：0.9%，不支持，但我们考虑姑娘在院外可能用药，影响了检查结果。接下来的总IgE检查IU/mL，超出正常值高限20多倍，有力的支持了我们的诊断。痰涂片也很给力，找到了真菌孢子和菌丝。

我们的诊断：变态反应性肺曲菌病（ABPA）

经过两天小剂量静脉用激素、肺部超短波电疗、高压氧疗，姑娘的咳嗽、喘息症状都消失了，复查胸部CT也有了明显好转。

今天下午查房，见姑娘心情很好，和姑娘聊天。我们又问了几个问题：

医生：你干什么工作的？

姑娘：我是做办公室工作的。

医生：接触发霉的东西吗？

姑娘：不太多，但是经常要接触档案，都是有灰尘，有的霉味很大。不过，我想起来了，我宿舍里很潮湿，有一次我发现枕头发霉了，当时没觉得怎么不舒服，但以后总感觉嗓子不舒服、咳嗽，后来就喘起来了。

姑娘的病根找到了，原本有支气管哮喘，接触在潮湿环境，导致了真菌过敏，引起了变态反应性肺曲菌病。

姑娘的病还在恢复中，我们相信经过治疗她一定会有一个轻松的呼吸，下面就和大家谈谈变态反应性肺曲菌病。

变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症。

症状：ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易发病，大多表现为激素依赖。最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。慢性期除有肺纤维化导致的呼吸困难、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现支气管扩张合并感染的症状。体检时两肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征象、杵状指(趾)和持续发绀等表现。由于表现为咳喘的症状，很多人一直以哮喘治疗，但发现仅仅吸入激素等治疗常常没有效果，对口服激素效果好。

胸部CT：急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致，表现为牙膏征、双轨征和手套征。慢性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及肺纤维化等表现。很多人被误诊为结核、肺癌、肺炎、支气管扩张等。

化验检查：ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。外周血嗜酸性细胞增高。血清总IgE水平升高ng/mL（我们这个患者将近）。另外，血清抗烟曲霉沉淀抗体90%以上患者可呈阳性反应。血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。

ABPA治疗：

主要目的是保护气道和肺组织的正常结构及功能，包括控制急性症状、抑制机体对Af抗原的变态反应、在Af定居于气道内前将其清除等。目前ABPA患者主要依靠药物治疗。 　　1.口服糖皮质激素　目前它是ABPA的基本治疗措施。早期的研究发现，应用糖皮质激素可减少肺部浸润，控制支气管痉挛症状，减少痰量。此外还可起到降低外周血嗜酸细胞计数和血清总lgE水平的作用，但发作时短期应用糖皮质激素不能阻止此病的复发。 　　临床较常用的口服糖皮质激素治疗方案为：(1)发作期予泼尼松(0.5mg·kg-1·d-1)口服2周（有时需要更长的疗程以完全消除肺部浸润影）；(2)其后改为同样剂量隔日口服，持续3个月；此后泼尼松逐渐减量至停药，减量过程应至少在3个月以上；(3)在影像学检查证实清除最初的肺部浸润影后，每3个月复查胸片1次，并随诊2年，后改为每6个月复查1次，再随诊2年。如无复发，改为每年复查1次；(4)从治疗开始每月复查血清总IgE1次，通常血清总IgE水平在治疗2个月后至少下降35％，在治疗6个月后达平台期（血清总IgE明显升高多提示疾病复发，即使无症状也应加用口服糖皮质激素)，如连续观察2年，无复发证据可改为每2个月复查1次；(5）每年复查1次肺功能，并随诊2年。

2.吸入糖皮质激素治疗　学者们尝试改变治疗策略、应用吸入糖皮质激素来控制ABPA中的炎症反应，并减少口服激素的副作用。

3.抗真菌药物的应用抗真菌药物可通过杀灭气道内的真菌，降低机体的抗原负荷，从而减轻机体发生的变态反应。近年来伊曲康唑在治疗ABPA中颇受青睐，有报道伊曲康唑口服6个月以上多可起到减少口服糖皮质激素用量、降低血清总IgE水平及改善肺功能等疗效。

4我们的特色治疗：

（1）超短波肺部电疗：可以促进肺部炎症吸收及痰栓消失，迅速改善症状，减少口服激素用量及时间。

（2）高压氦氧治疗：从物理学层面可以起到让气道通风的作用，有利于杀灭霉菌；高压氦氧还具有减轻起到阻力，通畅气道的作用，可迅速改善喘息症状；高压环境下有利于促进自身激素分泌，避免了外来激素的应用及由此带来的副作用。

启示：发烧不一定是细菌感染，肺里有大块的阴影未必是肺癌、肺结核、肺炎，支气管扩张也未必是真正的支气管化脓性炎症，激素依赖性哮喘未必是简单的哮喘。

请警惕一种发霉的东西引起的气管疾病——变态反应性肺曲菌病（ABPA）

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