指南解读中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指

由于儿童慢性咳嗽病因复杂，有时缺乏特征性的临床征象，故临床医师应建立正确的诊断与鉴别诊断思路，理清思路，合理选择检查、正确进行治疗。

1.辩证对待特异性咳嗽与非特异性咳嗽

特异性咳嗽与非特异性咳嗽在临床上有时是有一定重叠的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。“非特异”慢性咳嗽的病因诊断是一个暂时的过程，一旦明确病因诊断，则归属于特异性咳嗽。

有研究认为：

1.肺部听诊发现干啰音、爆裂音或喀喇音、异常呼吸音或高调喘鸣音；

2.注意咳嗽性质与出现的时间，如令人窒息样咳嗽，或出生不久就出现的咳嗽常提示特异性咳嗽；

3.有心脏畸形或心脏杂音；

4.伴有胸痛或胸廓畸形；

5.每天都有湿性或有痰咳嗽；

6.有杵状指(趾)；

7.活动性或休息时的呼吸困难；

8.与百日咳、结核病病人有密切接触史；

9.生长发育迟缓；

10.存在喂养困难或吞咽困难；

11.咳血；

12.原发或继发免疫缺陷；

13.有药物使用史(ACE抑制剂)；

14.神经系统发育障碍；

15.反复肺炎者等常提示特异性咳嗽。

以上研究结果，对儿童慢性咳嗽的特异性与非特异性的鉴别诊断有一定的指导作用。

2.综合评估慢性咳嗽患儿的气道炎症

在慢性咳嗽病因中，CVA、NAEB、AC均可表现为阵发性、刺激性干咳或咳出少量白色黏痰，常常有诱发因素，普遍认为是激素敏感性咳嗽，气道炎症是其主要发病机制之一。我们如何判断其气道的炎症情况？我们知道，目前常用于评估气道炎症的无创检查有外周血炎症细胞、呼出气一氧化氮浓度(FeNO)、肺功能气道高反应性(BHR)检查等。BHR是评价气道炎症的一个重要参考指标，在慢性咳嗽的诊断、鉴别诊断中有重要地位。BHR是6岁以上CVA患儿诊断标准之一，其BHR严重程度以轻度居多，中度次之，经过抗哮喘治疗，中度BHR常可减轻为轻度。但我们也知道，BHR并非CVA独有，AR、鼻窦炎、PIC或NAEB也不同程度存在。UACS患儿经非抗感染治疗，咳嗽症状缓解后，其气道高反应性可大部分转为阴性，同CVA患儿比较，其程度轻、持续时间短。我们还需知道，PIC或呼吸道感染(如病毒、肺炎支原体、衣原体等)也可存在暂时性BHR。

疑诊CVA者，支气管激发试验阳性，在平喘治疗无效或抗感染动态随访中无效，不符合CVA诊断者，要注意评估是否存在支气管激发试验假阳性。使用支气管舒张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周，有建议儿童用吸入糖皮质激素诊断性治疗的时限为2~4周，如症状控制不理想应重新进行评估。也许可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。相反，若BHR阴性，支气管舒张剂及ICS标准治疗2~4周仍不能缓解症状者，若排除了吸入技巧、依从性问题、CVA有并发症或多病因并存，基本不考虑CVA。

FeNO可用于检测气道炎症及气道高反应性，FeNO与其他无创炎症检查技术相比，更简单方便、精确可靠、重复性好，是一种理想的无创评估气道炎症性疾病的检查方法。FeNO高低与支气管诱导痰、支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞及血清IgE水平相一致。FeNO能客观地反映呼吸道的炎性反应，一定程度上可作为CVA的辅助诊断及治疗反应监测指标之一。但对于6岁以上疑诊CVA患儿，肺功能与BHR的评估对诊断意义更大；5岁以下患儿由于不能较好地配合肺功能检查，FeNO可以作为评估气道炎症的无创检测方法。年GINA推荐5岁以下儿童哮喘评估气道炎症，建议有条件者查FeNO。

3.慢性咳嗽少见病因的诊断思路

引起儿童慢性咳嗽的三大病因(CVA、UACS、PIC)占儿童慢性咳嗽的87.39%，进行针对性的经验性干预治疗，从治疗反应确定慢性咳嗽的最终病因。若病因治疗无效时，在排外多病因并存、治疗依从性不佳外，尚需考虑少见或特殊病因存在，从做出正确诊断，如尽管GERC、呼吸道畸形或心血管疾病不是慢性咳嗽的常见病因，但在3岁以下儿童应列为重点排查的病因，年龄越小发病者越需考虑。儿童慢性咳嗽最重要的是排除性诊断，经验性治疗后观察治疗反应以最后明确诊断。针对慢性咳嗽常见病因，若诊断条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，但诊断性治疗后需注重评估治疗反应，无效时需重新考虑原诊断是否正确。针对慢性咳嗽少见或罕见病因，则应遵从于慢性咳嗽的诊治程序，进行相应的检查。慢性咳嗽仅仅是一个呼吸道的症状，它不是诊断的终点，而应该是鉴别诊断的起点。

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