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中国医学心胸影像论坛无病理两肺多发斑
文章来源：肺曲菌病 发布时间:2016-12-1 1:36:58 点击数： 次
急诊病人，男性，66岁，急诊病史不详。
补充病史：患者喘憋外院：考虑肺内感染。
外院资料无
12月31日首次就诊
目前只有一次CT
年1月2日CT
12月31日首次就诊
月1月2日
年1月10日
宋其生21:00
自负一下，考虑肿瘤尤其是粘液腺癌
陶轟21:03
请各位老师分析一下
九目段21:04
肺泡蛋白沉着症？
陶轟21:05
分析支持肺泡蛋白沉着症理由孙静涛唐山妇幼现代影像医学网
陶轟21:06
宋医院二病考虑肿瘤尤其是粘液腺癌分析一下
陶轟21:07
此病例没有病理，各位老师畅所欲言呀
宋其生21:25
好吧，因为一直没有提供病例，怕被
胸部沙龙义工陶洪来?踢出群，今天就说几句。因为临床资料不足就讲一下影像学依据：1.形态上主要分多发局灶性貌似磨玻璃影的片状密度增高影和实性大结节。因为肺泡蛋白沉积症主要以一种形态为主，因此这里可以排除肺泡蛋白沉积症。2.分布上片状密度增高影以肺野外周分布为主，而大结节在肺野和胸膜下均可见，提示血行来源。3.密度上纵隔窗对应肺野病变密度较高似乎可以排除渗出性的感染病变。4.双侧胸腔积液（当然这个低蛋白也可以，似乎没有特异性）。陶轟21:27
宋医院二病不好意思呀。主要是大家讨论。
九目段21:30
宋医院二病难道是结核？陶轟21:30
肺泡蛋白沉积症一般都有铺路石征，此病例不典型
悦水仙21:31
做个肺泡灌洗最好了
陶轟21:32
就影像上分析下
XY21:33
图像看上去很多结节是反晕征，不知道是不是血管侵袭性曲霉菌病
李晓璐21:33
右侧腋窝好像有个肿大淋巴结
阚21:34
实验室指标？
阚21:34
肿瘤因子？
陶轟21:34
阚21:34
或者pet
丁丁21:34
大片的晕征，进展很快，像是霉菌感染
悦水仙21:34
肺泡蛋白沉着症不像
XY21:35
这类影像表现多见于隐源性机化性肺炎，结核，血管侵袭性曲霉菌，少见于腺癌
陶轟21:35
宋其生21:35
胸部沙龙义工陶洪来?只要陶老师不把俺踢出群，俺就死皮赖脸赖在这儿，因为群里确实有令人敬佩的高手[呲牙]陶轟21:35
李晓璐21:36
血小板低，骨穿做没做啊
XY21:36
肺泡蛋白沉积分布和影像表现不支持
陶轟21:36
希望你一直在，参与讨论呀宋医院二病
陶轟21:36
所有资料都在这里
杨梅21:37
这类影像表现多见于隐源性机化性肺炎，结核，血管侵袭性曲霉菌，比较支持血管侵袭性曲霉菌
阚21:37
这个资料也太少了
XY21:38
血小板真低，白细胞和中性极高，怎么解释呢～混合感染应该是存在的
陶轟21:38
急诊病人
阚21:39
血小板和红细胞是主要问题
李晓璐21:39
白细胞那么高能不能是白血病啊
XY21:40
分布集中在下肺基底段和胸膜下
XY21:41
也可能是血液病混杂了真菌感染，不知道白细胞形态如何。还是应该有基础疾病的，之前没就诊过？
陶轟21:44
这个病人，大家现在考虑的1是腺癌2真菌感染
宋其生21:44
孙静涛唐山妇幼现代影像医学网?这个肯定不是结核，从任何角度都不可能是结核。依据：结核播散途径有三种，最常见的就是气道播散，此患者根本没有小叶中心结节等气道播散表现。而淋巴管播散的话会出现小叶内间质性网格样及常与小叶中心结节混合出现的多发小结节。血行播散多以随机分布的小结节表现为主，少以此病例这种直径大于1cm的大结节形式出现。其他方面比如密度等均不符合结核。陶轟21:45
结合实验室检查考虑血液病混杂了真菌感染可能？
李晓璐21:47
腺癌的话，血象那么高怎么解释呀
宋其生21:48
其实这个病例的血小板是减少是最好解释的，因为白细胞总数都达到了2万，显然是重度感染继发改变，这个在我们临床特别常见，因为经常请血液科会诊，而且在感染纠正后自然恢复正常
陶轟21:48
也可能合并感染
陶轟21:49
孙静涛唐山妇幼现代影像医学网请分析下宋其生21:49
此患者已经死了，很显然体质特别差，极易合并混合感染。
悦水仙21:50
那应该是有基础病的，对不?
陶轟21:51
因为发病急，都没有查
宋其生21:51
胸部沙龙义工陶洪来?其实经常想发言讨论，只是这个群里确实很多高手，不敢轻易说怕被笑话[尴尬]陶轟21:52
从白细胞总数都达到了2万，感染是肯定存在的
源21:53
同感
陶轟21:53
宋医院二病，大都是学习的，你太谦虚了
刘耕心21:54
反晕征，影像表现多见于隐源性机化性肺炎，肺腺癌少见。
狴犴21:54
宋医院二病?，您分析的很好，正洗耳恭听呢[玫瑰][玫瑰][玫瑰]陶轟21:56
萧毅长征老师分析图像看上去很多结节是反晕征，不知道是不是血管侵袭性曲霉菌病
陶轟21:57
这病例是没有最终结果的，请各位老师不要有顾忌，畅所欲言呀
刘耕心21:58
记得孙传恕老师有个病例谈到反晕征
刘耕心21:59
一种特殊类型的LPA，早期可以表现为纯GGO（pGGO），亦可表现RHS。对于RHS，早期可以多发，大小可以小于5mm，中央密度减低区可以接近正常肺组织，而外环可呈线样；形态多为圆形，亦可为不规则环形。随着病变进展，中央密度减低区不断扩大，
宋其生22:00
有几个问题：1.这个影像是反晕征吗？2.隐源性机化性肺炎如何解释左肺上的囊腔？据看文献所学COP特点：多灶，多态，多双侧分布，多有游走性，可复发。没有见过囊腔表现
李晓璐22:00
真菌感染的时候腋窝淋巴结也能那么大是吗，还有左上肺那些肺大泡跟他的病是不是没关系呀
李晓璐22:01
哦，囊腔
陶轟22:02
囊腔是不是以前的基础病呢
陶轟22:07
就这病例图像与实验室资料分析；1腺癌2感染3腺癌合并感染3肺泡蛋白沉积症
陶轟22:08
还有其他的考虑吗
陶轟22:08
各位老师在吗
峰仔22:08
卡肺？[惊讶]
陶轟22:10
医院放射科张海峰分析下卡肺？的特点可以吗
刘耕心22:13
PCP典型影像学表现：病变多以肺门为中心，逐渐向外带扩散，呈磨玻璃样、网格状高密度，肺尖及底部多不出现病变，病变有由下向上的趋势。
陶轟22:14
医院影像刘耕心[强]
翟晓力（lilyzhai）22:15
胸部沙龙义工陶洪来?谢谢陶老师组织的讨论，让我也学习了很多刘耕心22:16
刘耕心22:16
卡肺
陶轟22:16
这病例不考虑卡肺
翟晓力（lilyzhai）22:17
宋医院二病?您的分析很[强]，我跟同事第一眼看到患者图像时也是考虑腺癌的杨梅22:17
杨梅22:17
杨梅22:17
刘耕心22:17
嗯，本病还是考虑肺腺癌可能吧
翟晓力（lilyzhai）22:18
刚才有老师说到反晕征，去年年会陈起航教授有一个很好的总结
翟晓力（lilyzhai）22:18
翟晓力（lilyzhai）22:19
这是腺癌的反晕征
杨梅22:19
给其他群老师看了一下，考虑腺癌
翟晓力（lilyzhai）22:19
患者目前已经死亡，很遗憾我们不能有病理了
陶轟22:20
现在大部分老师都考虑腺癌。
翟晓力（lilyzhai）22:20
急诊在最后的考虑肺部感染
陶轟22:20
宋医院二病?分析很到位翟晓力（lilyzhai）22:21
胸部沙龙义工陶洪来?对宋老师的分析很到位翟晓力（lilyzhai）22:22
急诊后来多次查到肺炎克雷白，所以我今天问的时候他们认为患者是肺部感染
陶轟22:22
腺癌合并重度感染
翟晓力（lilyzhai）22:22
我自己是这样考虑的
杨梅22:22
腺癌合并重度感染，支持
星医吴文秀22:23
静静听各位老师分析[咖啡]
翟晓力（lilyzhai）22:23
因为今天杨老师说没有病理的也可以，所以拿出来讨论，后来去问了，病人去世了，遗憾
陶轟22:24
从临床角度，病程发展快
翟晓力（lilyzhai）22:24
胸部义工中山星医放射科吴文秀?[握手]翟晓力（lilyzhai）22:24
在这里这么多老师给了分析是很好的学习
翟晓力（lilyzhai）22:25
胸部沙龙义工陶洪来?谢谢陶轟22:25
虽然没有病理，各位老师分析也很好的。基本上不会与病理多大差别的
杨梅22:25
翟老师，第二例是陶老师病例[害羞]
陶轟22:25
我们也是一个学习的过程
翟晓力（lilyzhai）22:25
胸部沙龙义工陶洪来?[呲牙]翟晓力（lilyzhai）22:26
广东湛江医杨梅?我们说的不是一个病例啊[疑问]翟晓力（lilyzhai）22:26
翟晓力（lilyzhai）22:26
广东湛江医杨梅?我说的是这个病例[呲牙]陶轟22:26
广东湛江医杨梅给我一个病例，我没有讲
翟晓力（lilyzhai）22:27
哦
杨梅22:27
陶老师辛苦了[咖啡][咖啡]
李晓璐22:29
等一下，没跟上[流泪]那个到底是不是反晕征呀
翟晓力（lilyzhai）22:30
医院影像科?我认为应该是陶轟22:31
群里高老师考虑IPA
李晓璐22:32
等于说是腺癌的反晕征，不是真菌感染的反晕征，对不
陶轟22:32
大家考虑下，是否有可能
翟晓力（lilyzhai）22:34
医院影像科?你如果支持腺癌的话，可以这样理解。目前也不可能有病理了。你再看看宋老师的分析，应该有收获刘耕心22:36
大片的反晕征，进展很快，像是LPA
XY22:38
一下子刷了这许多条，我支持血管IPA混合细菌感染，不支持腺癌之说。
陶轟22:38
萧毅长征，请分析下呢
颜汐22:40
请问急性发作的IPA可以没有晕征吗
萧毅长征?陶轟22:40
反晕征也见于腺癌。对血管IPA没有特异性
李晓璐22:40
医院放射科?谢谢老师[玫瑰][玫瑰]XY22:40
爬不上去了。我印象中病灶分布是两肺弥漫性分布，下叶和胸膜下为主
XY22:40
唉，手机打字太吃力
星医吴文秀22:41
弱弱问下IPA是什么
陶轟22:41
病例在里面
刘耕心22:42
侵袭性的曲霉菌病
胸部义工中山星医放射科吴文秀?星医吴文秀22:42
医院影像刘耕心?谢谢，原来是这个XY22:42
病变的类型多样，磨玻璃片状影，反晕征结节，实变加渗出
刘耕心22:43
侵袭性肺曲霉病（invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）
刘耕心22:44
附壁生长的腺癌（lepidicpredominantadenocarcinoma，LPA）
XY22:44
有的围绕在肺大泡周围。淋巴引流路径没有肿大淋巴结纵隔，右侧腋窝有个大的。
刘耕心22:45
反晕征（reversedhalosign，RHS）
陶轟22:47
急性侵袭性肺曲霉病患者CT检查的典型表现：早期（O一5日）为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出（晕影或称晕轮征，病灶周围出血所致）,5一10日炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征；10一20日可见病灶呈半月形透光区（空气半月征，肺栓塞和凝固性坏死所致），进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，也可呈多发性，病变大小不一，分布无明显特征。慢性患者多为单发或多发的肺部炎症浸润或结节，常伴空洞形成，侵袭性曲霉性气管支气管炎的影像学常无明显改变；慢性坏死性肺曲霉病的影像学表现为空洞性病变中见球形块影，类似曲霉球，但不同的是病灶周围有显著的肺组织炎症反应，随着时间的推移可见慢性组织破坏、肺萎缩和纤维化以及单发或多发空洞，酷似漫性纤维空洞性肺结核。
陶轟22:49
急性侵袭性肺曲霉病（acuteinvasivepulmonaryaspergillosis）是侵袭型肺曲霉病中最常见和最严重的类型，几乎总是继发于免疫受损和骨髓抑制患者。曲霉性支气管肺炎和播散性肺曲霉病大体上均可归入此范畴。据统计，曲霉性肺炎的粗病死率为95%。胸部症状以干咳、胸痛最常见。咯血虽不如前两种症状常见，但十分重要，具有提示性诊断价值。
XY22:49
这是典型的表现，在临床中看到晕征机会并不多
陶轟22:50
那这病人可能是急性IPA
XY22:51
打字不行[抓狂]他只能考虑血管侵袭性～其他的不符
陶轟22:51
可以语音的
XY22:51
如果仅仅右下肺病灶，考虑粘液腺癌也是像的
陶轟22:52
