图文丨一例胸痛患者的诊断思维

一名10岁女孩因左侧胸部疼痛和呼吸苦难入急诊（ED），左侧胸部疼痛和呼吸苦难持续1天。患者发热但否认鼻漏或呕吐。此外，她否认胸部创伤。她没有哮喘或肺炎史，她进行完全免疫接种。无心血管或肺疾病家族史。心电图正常。正面和侧位胸片（CXR）如图1。

图1

CXR中有何发现？

A、左侧膈肌升高

B、膈肌疝

C、过度充气

D、局灶性实变

答案：A

CXR显示结果基本正常，但左侧膈肌轻度升高和左侧基底轻度肺不张。

图2

患者状态良好，并无异样。但有重复性胸壁压痛，并出院回家。但2周后，患者又入ED，因持续性左胸部疼痛，以及发热、间歇性呼吸困难。正面和侧位CXR如图3所示。

此CXR中，有何发现？

A、空气潴留

B、气管偏移

C、左肺上叶不透光

D、纵隔气肿

图3

答案：C

CXR示左肺上叶辐射不透性，伴肺纹理减少（图4箭头1）。此外，左侧膈肌显著升高，伴左下肺叶辐射不透性（箭头2）。另外，显示左侧膈肌下肺泡透明（箭头3）和一单独透明，这可能在左侧膈肌上，伴显著气液平（箭头4）。

再增加何种平片有助于阐明这些发现？

A、呼气前CXR

B、改善吸气时的重复性正面CXR

C、仰卧位正面CXR

D、左侧卧位正面CXR

图4

答案：D

侧卧位胸片有助于确定是否存在胸腔积液，并对积液量进行评估，有助于判断积液是移动的还是包裹的。在这个左侧卧位胸片（图5），左肺上叶存在持续的不透性，怀疑为包裹性胸腔积液（箭头1）。左中肺持续性透亮伴流体分层可能是肠管或胃，但提出担忧可能是肺脓肿（箭头2）。

图5

患者的生命体征（如图6），有显著的心动过速、呼吸急促，和鼻翼搧动。左中、下肺野呼吸音减少。左胸叩诊浊音。患者左侧肋骨持续有压痛。

图6

实验室检测结果如图7。患者发热和胸痛时有呼吸窘迫，实验室检查结果提示急性炎症或感染过程，胸片结果高度怀疑肺炎伴积液和/或脓胸。下面哪项是最佳的检测，以获得下一步诊断？

A、胸部超声

B、胸部计算机断层扫描（CT）

C、胸部磁共振成像（MRI）

D、A或B

图7

答案：D

超声和CT都有助于评估疑似胸腔积液（PPE）或脓胸儿童的胸膜腔。US和CT都可以区分实质性和积液型的疾病过程。US不涉及辐射暴露，但需要经验丰富的超声医生。CT能帮助指导术前计划，可在复杂疾病下使用。患者进行胸部CT检查，发现有一个中等大小的包裹性左侧胸腔积液，与胸膜和液气胸增强相关，符合脓胸，并且左肺底部气腔实变，符合肺炎（图8）。

图8

肺炎是一种呼吸道感染伴有发热、急性呼吸道症状，脑实质受累可通过体检或CXR是否存在浸润证实。社区获得性肺炎（CAP）是一种急性肺感染，是原本健康的个体在社区中获得的（医院）。肺炎是全球儿童死亡的主要原因，占5岁以下儿童死亡率的18%。发达国家中，5岁以下儿童每年的发病率估计为33/儿童，16岁以上儿童每年的发病率估计为14.5/儿童。发达国家的死亡率是不到1/。在接种疫苗的进步已经显著改变了引起严重疾病的病原体。如图9所示，在年实行接种疫苗的常规免疫计划后，美国2岁以下儿童肺炎的住院率降低。

图9

肺炎病原体因年龄而异（图10）。新生儿前3周通常获得通过母亲垂直传播感染肺炎。3个月以上的儿童，病毒是主要的病原体，最常见的细菌性病原体是肺炎链球菌。肺炎球菌肺炎是典型的大叶性肺炎，出现发热、无痰咳嗽、呼吸急促、局部呼吸音减低。脓胸及坏死性肺炎时，应该怀疑金黄色葡萄球菌。肺炎支原体肺炎通常是自限性的，但当疑似或确诊时，通常用抗生素治疗（大环内酯类或四环素）。存在地域因素时，应考虑球孢子菌病、组织胞浆菌病等真菌病因。

图10

肺炎的临床特点取决于许多因素，包括年龄，存在的免疫抑制或合并症，和致病微生物。表11显示肺炎的常见症状和体征，发热和咳嗽最长久。新生儿可出现非特异性症状，包括易怒、嗜睡、进食减少、呼吸、心动过速、体温不稳、代谢性酸中毒和休克。呼吸急促，尤其是肺炎的非特异性表现，但是一个高度敏感的发现。无呼吸急促可以帮助排除肺炎。下叶肺炎的患者可见腹痛。上叶肺炎可误诊为脑膜炎，因为疼痛可放射到颈部。喘息通常与病毒、支原体或衣原体感染相关。临床和影像学均很难区分病毒性肺炎和细菌性肺炎。

表11

儿童急性呼吸系统症状的鉴别诊断是广泛的，包括在表12中。毛细支气管炎是婴幼儿最常见的下呼吸道感染，特点是小气道炎症，伴大量粘液。百日咳，是一种急性呼吸道感染可导致肺炎。它与婴儿的严重疾病和死亡有关。在幼儿急性发作的呼吸道症状（即使没有亲眼目睹）时，应始终考虑异物吸入，特别是如果症状没有如预期改善时。有喘息或反复咳嗽的儿童可能有哮喘。在新生儿若呼吸窘迫，必须考虑先天性解剖异常。

表12

病情稳定，无缺氧，疑似CAP的患者，可选择门诊治疗。有显著的呼吸窘迫、低氧血症，可能合并肺炎，或合并症的患者可能需要住院治疗和进一步的检查。全血计数结果通常不会改变患者的管理。然而，有胸腔积液或积脓的患者，血培养率接近40%。病情较轻的患者通常无需检测肺炎支原体，但儿童年龄较小或有肺外表现的患者可建立诊断。确认在发热和呼吸窘迫的儿童中，CXR可以确诊肺炎，但正常的CXR不排除肺炎。影像学检查结果可能不如临床表现，并且脱水儿童中浸润可能不明显。对于临床表现不确定，尽管适当的抗生素治疗，临床结果仍恶化或有严重呼吸窘迫的患者，CXR可能有提示。图13为4岁儿童正面和侧位CXR，示右肺上叶实变。

图13

大部分患者的治疗依赖于经验性治疗（表14）。完全免疫，健康的婴儿和学龄前儿童，有轻至中度症状时，阿莫西林应该是第一线治疗，其可覆盖肺炎链球菌。在学龄儿童和青少年儿童，轻度到中度CAP时，可使用阿莫西林，并考虑对非典型病原体的（大环内酯类适用）。住院的婴儿和完全免疫的儿童，应给予氨苄西林或青霉素G。对于不完全免疫，居住在高侵袭性肺炎链球菌地区，说明耐青霉素病原体，或是有复杂的疾病的患者，可考虑注射第三代头孢类。如果怀疑非典型病原体时，应考虑增加大环内酯类。万古霉素或克林霉素适用于疑似金黄色葡萄球菌感染。流感病毒流行区，有中至重度CAP，符合流感感染的儿童，应给予抗病毒治疗。早期治疗已被证明可提供最大获益。

表14

肺炎的总体预后良好。大多数病毒性肺炎在不干预时即可缓解，大多数细菌和非典型病原体对抗生素治疗有反应。然而，在世界范围内，肺炎仍然是5岁以下的儿童死亡的主要原因，其中大多患者有基础疾病。表15在这里列出了肺炎的可能并发症。并发症常见于细菌感染的儿童，以及有慢性病或合并症的儿童。先进的影像，如US和CT，有助于阐明诊断。治疗可包括静脉注射抗生素，胸腔引流术，手术干预。

表15

本医院，并开始静脉注射抗生素。行胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术，由于大量粘连，又转化为开胸手术。放置胸管，术后胸片（体16）示左侧胸腔积液改善，左肺底部持续不透明。组织培养结果为肺炎链球菌血清型19A，这是不包括在常规儿童免疫接种的7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）中。血清型19A血清型是最常见的非侵袭性肺炎球菌疾病，自年，它现在包括在取代PCV7的13价肺炎球菌疫苗。患者临床症状改善，并于术后10天出院，并完成静脉注射抗生素过程。随访期间患者状况良好。

图16

医脉通编译自：ChestPainina10-Year-OldGirl:CasePresentation.Medscape.

内容转载自







































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