成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南

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医脉通导读

可弯曲支气管镜检查术是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段。中华医学会呼吸病学分会年制定了“诊断性可弯曲支气管镜应用指南（年版），支气管镜技术经过10年的长足发展，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组在综合国内外相关文献的基础上，制定了“成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（年版）”，对国内既往指南进行较多的补充和更新，以规范成人支气管镜检查术的操作，提高疾病的诊断率，降低相关不良风险，减少操作相关的并发症。

指南不涉及以治疗为目的的支气管镜操作。由于硬质气管支气管镜也可用于气管支气管的检查，但其技术不同于可弯曲支气管镜，且以治疗目的为主，故不在本指南阐述的范畴。表1证据级别与推荐表适应症及禁忌症1.适应证（1）疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需要确定病理分型，或确定浸润范围及分期时，应行支气管镜检查术（推荐等级B）。基于肺癌靶向和免疫治疗，也适用于对肿瘤进行分子病理学诊断和评价（推荐等级C）。（2）不明原因咯血持续1周以上的患者，尤其是年龄＞40岁，即使影像学未见明显异常，仍应行支气管镜检查术（推荐等级C）。（3）对于不能明确诊断、进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染或伴有免疫功能受损的患者（推荐等级C）。（4）器官或骨髓移植后新发肺部病变，或者疑诊移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥的患者（推荐等级D）。（5）临床上难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者，怀疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者（推荐等级D）。（6）原因不明的突发喘鸣、喘息，尤其是固定部位闻及鼾音或哮鸣音，需排除大气道狭窄或梗阻的患者（推荐等级D）。（7）对于原因不明的弥漫性肺实质疾病，如间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症及职业性肺病的患者（推荐等级D）。（8）对于可疑气道狭窄的患者（推荐等级D）。（9）对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张的患者（推荐等级D）。（10）外伤后可疑气道损伤的患者（推荐等级D）。（11）临床症状及影像学表现怀疑各种气管、支气管瘘，如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等的患者（推荐等级D）。（12）临床怀疑气道异物者（推荐等级D）。（13）原因不明的纵隔淋巴结肿大、纵隔肿物等（推荐等级C）。2.禁忌证（1）急性心肌梗死后4周内的患者；急性心肌梗死后4~6周内心内科医生会诊评估风险（推荐等级D）。（2）活动性大咯血的患者，若必须进行检查，需建立人工气道及急救准备（推荐等级D）。（3）血小板计数20×/L时不推荐行支气管镜检查术。血小板计数60×/L时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检（推荐等级D）。（4）妊娠期间不推荐（推荐等级D）。（5）恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等（推荐等级D）。术前准备及特殊患者的注意事项1.患者的告知及知情同意检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导（推荐等级C）。所有患者在接受检查前需书面告知相关风险，并签署知情同意书（推荐等级D）。2.术前准备（1）检查前根据病情，必须拍摄正位X线胸片，或者正侧位X线胸片，或者胸部CT。推荐行胸部CT检查。（推荐等级D）。（2）若无胃肠动力异常或梗阻，局部麻醉时应在检查术前4h开始禁食，术前2h开始禁水；全身麻醉时应在检查术前8h开始禁食，术前2h开始禁水（推荐等级B）。（3）检查前建议建立静脉通道（推荐等级D）。（4）在检查前不应常规应用抗胆碱能药物（如阿托品等）（推荐等级A）。（5）对于拟行支气管镜检查术的患者，建议行凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数检查（推荐等级D）。（6）检查前应筛查血源性传播疾病，防止医源性感染（推荐等级D）。（7）有心脏病病史及其危险因素的患者，检查前应行心电图检查（推荐等级D）。（8）对于拟行活检的患者，推荐提前5~7d停用氯吡格雷，提前3~5d停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用（推荐等级C）。（9）对于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠状动脉药物涂层支架未满12个月或植入冠状动脉金属裸支架未满1个月，应与心内科医生沟通；若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林；并于操作第2天晨起恢复氯吡格雷或替格瑞洛的使用（推荐等级D）。（10）对于拟行活检的患者，推荐提前5d停用华法林。若术后无明显活动性出血，可在支气管镜检查术后12~24h恢复使用，即操作当天夜里或第2天晨起恢复使用（推荐等级D）。（11）对于需提前停用华法林的患者，可评估停药期间血栓形成风险（表2）。若为低风险，则停药期间无需替换为低分子肝素；否则，应替换为低分子肝素抗凝，并于支气管镜操作前24h停药。恢复华法林使用后仍应继续同时使用低分子肝素直至INR达到治疗范围（推荐等级D）。表2血栓形成低风险情况（12）对于拟行活检的患者，达比加群酯及利伐沙班需提前24h停药，不需用低分子肝素替换（推荐等级D）。（13）对疑诊慢性阻塞性肺疾病的患者推荐进行肺功能检查，若通气功能重度减退（FEV1占预计值%40%），建议进行动脉血气分析（推荐等级D）。（14）慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者在检查前应预防性使用支气管舒张剂（推荐等级B）。（15）吸氧可能升高PaCO2，因此对于支气管镜检查术前PaCO2已升高者，操作中吸氧可能进一步提高PaCO2，应警惕，但不需要术前常规进行吸氧试验确定呼吸中枢敏感性（推荐等级D）。（16）PaCO2升高并非静脉应用镇静剂的绝对禁忌证，应充分告知存在的潜在风险，应谨慎用药及密切监测（推荐等级D）。（17）PaCO2升高的患者接受支气管肺泡灌洗术可能导致PaCO2进一步升高，但术后多可自行恢复（推荐等级D）。3.支气管镜检查术的镇静和麻醉（1）如无禁忌证，应常规给予患者镇静剂（推荐等级B）。（2）推荐短效苯二氮?类镇静剂咪达唑仑为操作中清醒镇静首选药物（推荐等级C）。（3）咪达唑仑的具体使用方法：?70岁以下患者的初始剂量推荐为0.05mg/kg（不宜超过3mg），70岁以上患者则初始剂量不宜超过2mg。在操作开始前5~10min给药，注射后约2min起效；?咪达唑仑静脉注射应缓慢，约1mg/30s；?如果操作时间长，必要时每次可追加0.5~1.0mg，但总量不宜超过10mg。年龄70岁、衰弱及慢性病患者应适当减量；?本药作用存在较大个体差异，应综合分析患者具体情况，个体化给药（推荐等级D）。（4）丙泊酚镇静效果与咪达唑仑相当，部分研究结果显示患者满意度甚至优于咪达唑仑。但其治疗窗较窄，建议由麻醉科医生或有经验的医生密切进行监测，根据情况随时调整给药速度（推荐等级C）。（5）阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）可与咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定联合使用，以提高患者对操作的耐受性。操作结束时可根据临床情况积极给予拮抗剂。由于此类药物个体差异大，特别是联合用药时呼吸抑制风险增高，建议由麻醉科医生在监测下给药（推荐等级B）。（6）右美托咪定单药或联合阿片类药物应用可取得良好的镇静效果。目前推荐由有经验的医生使用；推荐用法为10~15min静脉泵注右美托咪定0.5~1μg/kg，维持速度为0.2~0.7μg·kg-1·h-1（推荐等级C）。（7）局部麻醉首选利多卡因，且鼻部麻醉推荐使用2%利多卡因凝胶（推荐等级A）。（8）行咽喉部麻醉时，推荐使用1%利多卡因喷雾，支气管镜通过声带前应局部给药（推荐等级A）。（9）行气道麻醉时，首选利多卡因。但不推荐使用雾化给药方式（推荐等级C）。（10）支气管镜注入利多卡因时，应尽可能减少其用量，推荐最大剂量不超过6~7mg/kg。老年患者、肝功能或心功能损害的患者，应适当减量（推荐等级C）。支气管镜检查术的术中监护及操作1.术中监护及并发症处理（1）推荐术中常规监测患者脉搏氧饱和度（推荐等级C）。（2）术中宜监测患者心率、心律、呼吸频率及血压（推荐等级D）。（3）有条件时推荐持续监测呼气末二氧化碳分压（推荐等级D）。（4）建议配备气管插管及心肺复苏的药品、器械及设备（推荐等级D）。（5）低氧为支气管镜检查术的常见并发症，但多数呈一过性，通过吸氧易于纠正。推荐术中通过鼻、口或人工气道吸氧。当脉搏氧饱和度明显下降（即SpO2绝对值下降4%，或SpO%）并持续超过1min时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作，以减少低氧相关损伤的发生（推荐等级C）。（6）支气管镜检查术中，应监测镜下出血情况，可根据表3判断出血程度，并给予相应处理（推荐等级D）。表3支气管镜操作中出血程度分级及相应处理方式2.诊断性支气管镜检查术操作的实施标准（1）对于镜下所见新生物活检时，如无特殊情况，5块活检标本可满足病理免疫组织化学染色及基因检测需要（推荐等级B）。（2）对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变或高度怀疑肿瘤时，推荐联合进行活检、刷检和冲洗，且应在其他操作后进行冲洗（推荐等级B）。（3）高度怀疑肿瘤或癌前病变时，有条件者可考虑在普通光支气管镜检查的基础上结合荧光支气管镜或窄谱成像支气管镜检查（推荐等级D）。（4）对于支气管腔外病变，推荐经支气管针吸活检（TBNA）或支气管腔内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）以提高阳性率。（推荐等级C）。（5）周围型肺部病变患者，建议应用X线透视、电磁导航、虚拟导航、径向支气管内超声、超细支气管镜等手段（推荐等级C）。（6）弥漫性肺部病变患者，无需常规应用X线透视（推荐等级B）。（7）对弥漫性肺部病变患者进行TBLB时，推荐尽可能从一侧肺取4~6块标本，不推荐同时双侧肺活检（推荐等级C）。（8）对弥漫性肺部病变或外周型病变患者，推荐在全身麻醉或深度镇静下通过硬质气管支气管镜或气管插管进行检查（推荐等级D）。（9）对疑诊结节病的患者，推荐进行黏膜活检、TBLB联合支气管肺泡灌洗液的CD4+/CD8+比例检测。若纵隔淋巴结增大，考虑联合TBNA或EBUS-TBNA（推荐等级C）。（10）对免疫功能受损的患者，若存在肺部浸润影，推荐常规行支气管镜检查术，进行刷检、支气管肺泡灌洗术及TBLB，获取标本进行病原学检测，特别是分枝杆菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨细胞病毒）检测（推荐等级C）。（11）高度怀疑结核分枝杆菌感染的患者推荐常规进行结核分枝杆菌培养，并于支气管镜检查术后常规痰标本相关检查（推荐等级C）。（12）对疑诊侵袭性肺曲霉病的患者，应进行支气管肺泡灌洗液镜检及真菌培养；应进行支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（GM）测定；由于活检出血风险较高，应根据临床情况，确定是否行TBLB和（或）黏膜活检（推荐等级C）。（13）对于疑诊社区获得性肺炎的患者，疗效不佳或病情迅速进展时，建议在条件许可时行支气管肺泡灌洗液嗜肺军团杆菌聚合酶链式反应（PCR）和其他常见病原体的相关检测（推荐等级D）。重症监护室实行的支气管镜检查术1．重症监护室患者行支气管镜检查术并发症的发生率高于一般患者（推荐等级D）。2．支气管镜检查过程中及检查后，应进行连续的多导生命体征监测（推荐等级D）。3．对于需呼吸机（包括无创呼吸机及有创呼吸机）辅助通气的患者应采取措施，如提高吸入氧浓度，将支气管镜通过三通接口插入气管导管内，保证检查术中维持足够的通气和氧合（推荐等级D）。4．有以下情况的患者进行操作的风险较高，检查前需谨慎权衡利弊：（1）机械通气时呼气末正压（PEEP）＞14cmH2O（1cmH2O=0.kPa）、不能耐受分钟通气量减少或检查前依赖高浓度氧疗；（2）颅内高压；（3）气管插管的内径与支气管镜外径差值＜2mm（推荐等级D）。5．肺叶切除术后的机械通气患者，强烈不推荐常规行支气管镜检查术及支气管肺泡灌洗术来预防肺不张（推荐等级A）。6．疑诊呼吸机相关性肺炎的患者，强烈建议优先使用非侵入性检查手段以获得病原学证据，上述方法无效时，才考虑行支气管镜检查术（推荐等级A）。7．经可弯曲支气管镜引导下气管插管，可在镜下观察并引导气管插管至恰当位置。对于有颈椎损伤的患者，可弯曲支气管镜引导插管可在颈椎自然位置下进行，避免头颈部伸屈活动。对于颈椎有不稳定骨折、脱位的患者，可避免因气管插管导致颈椎进一步损伤（推荐等级D）。8．呼吸机辅助通气患者进行TBLB操作时容易出现气胸、出血、一过性血压下降等并发症。（推荐等级D）。术后处理1．局部麻醉结束2h后或全身麻醉结束6h后方可进食、饮水，以避免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸（推荐等级D）。2．应告知已行TBLB的患者，离院后仍可能发生气胸，如出现憋气、胸疼等症状时应及时就诊（推荐等级D）。3．对使用镇静剂的患者，应告知其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备（推荐等级D）。4．使用镇静剂的门诊患者，应有人陪伴回家，避免自行驾车。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪同（推荐等级D）。5．支气管镜检查术后，若为局部麻醉下操作推荐至少观察30min；若为全身麻醉，推荐至少观察6h，并判断患者生命体征平稳，无意识异常、呼吸困难、胸痛及咯血等情况，方可离院（推荐等级D）。

来源：[1]中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组.成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,42(8):-.

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