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吉兰巴雷综合征的诊断,并没有那么简单

文章来源：肺曲菌病发布时间:2021-10-6 13:18:19 点击数：次

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HAOYISHENG导语

吉兰-巴雷综合征（GBS）及其变体具有数种亚型，正确诊断GBS相关疾病可以避免不必要的检查，并且有助于早期进行免疫治疗。GBS相关疾病的临床表现多种多样，本文回顾了表现为急性弛缓性麻痹及脑干综合征患者最重要的鉴别诊断，并强调了GBS相关疾病一些更罕见的表现。

吉兰巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrom，GBS）是一个总称，描述了一组异质性的相关疾病，其中包括米勒费雪综合征（MillrFishrSyndrom，MFS）和GBS亚型（见表1）。

GBS的疾病谱

GBS有一个主要的变体，即MFS。5%的MFS患者在疾病过程中出现无力，这表明MFS和GBS形成了一个连续的疾病谱。GBS和MFS可细分成若干亚型，共同形成综合征分散和重叠的连续谱系，影响颅神经和肢体（图1）。虽然从神经生理学上看，GBS相关疾病可分为轴突和脱髓鞘类型，但根据临床标准进行分类更为有帮助。

图1GBS和MFS及其亚型的无力类型

GBS和MFS及其亚型形成连续的独立和重叠综合征谱，阴影区表示无力的类型；双轮廓表示存在共济失调；“ZZZZZ”表示嗜睡

“经典”型GBS患者有3个亚型可表现为四肢轻瘫。这些表现包括：GBS的咽-颈-臂变异型，可引起延髓麻痹、颈部、上肢无力；下身轻瘫型GBS，可引起双侧下肢无力；双侧面肌无力伴感觉异常型，可引起双侧面部无力和四肢远端感觉障碍。

MFS的特征是眼肌麻痹、小脑状共济失调和无反射，但不出现四肢无力。网状结构受累的患者可出现意识障碍，据称是中枢神经系统（CNS）亚型，称为Bickrstaff脑干脑炎。根据有无眼肌麻痹或共济失调，也有几种MFS不完全类型。另外，变体之间也有重叠。例如，眼肌麻痹、共济失调和肢无力患者据称有MFS和GBS的重叠。

脱髓鞘型经典GBS（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）发生面肌无力和运动颅神经受累比轴突型（急性运动性轴索神经病）更常见。MFS存在共济失调，属于中枢神经系统亚型，Bickrstaff脑干脑炎还有额外的嗜睡。

临床诊断要点

病史特点

90%以上的GBS患者具有上呼吸道或消化道感染症状。空肠弯曲菌感染、急性细菌性胃肠炎是最常见的先行感染。腹泻和出现神经系统症状之间的平均时间间隔为10天，但也可以短至3天或长达6周。

还有几种其它细菌和病毒感染与GBS有关，包括：流感嗜血杆菌，肺炎支原体，巨细胞病毒，EB病毒和水痘带状疱疹病毒。其余的一些没有先行感染症状患者仍可能有隐匿无症状感染。

此外也有非感染的关联报告，包括肠胃神经节苷脂用于治疗周围神经病变，以及各种疫苗（例如H1N1流感疫苗），自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、免疫抑制药物（如抗TNFα治疗）和手术。

大多数GBS和MFS亚型中，神经症状发作表现为远端感觉异常，而不是无力。这种特点还支持多神经病的存在。许多GBS患者还报告有背部疼痛，可能表示存在神经根炎。

诊断框架

目前针对GBS、MFS和其亚型有一个新型诊断框架，很可能有助于将来早期对疾病进行诊断和分类。GBS相关疾病患者的关键检查结果为相对对称的无力，尽管一些患者出现非对称且罕见的一侧肢体无力。

表现为双侧弛缓性肢体无力的患者可诊断为经典GBS（四肢轻瘫），同时存在面部无力则可高度怀疑经典GBS。远端肢体麻木、感觉异常或疼痛可能是最初症状。无力是往往进行性加重，并可能累及呼吸肌和颅神经。以往人们认为GBS仅影响外周神经，但事实上并非如此，10%的患者深部腱反射表现为正常甚至活跃。

眼肌麻痹、共济失调且无反射的患者可确诊为MFS。单独MFS患者没有四肢无力。额外存在嗜睡的患者则有Bickrstaff脑干脑炎，也有缺乏眼肌麻痹或共济失调的不完全的MFS类型。不同亚型间可能存在重叠。表现为四肢无力的MFS或Bickrstaff脑干脑炎患者可诊断为重叠型GBS。具有明显眼肌麻痹或共济失调的患者一定有重叠MFS。

疾病进程

所有GBS亚型的核心临床特点为特征性的疾病病程。尽管出现GBS复发的患者高达10%，但90%的患者表现为单相病程。治疗相关临床波动可能在启动免疫治疗后8周内发生，并且是单相病程的一部分。

初次发病后8周恶化或尽管采用适当的免疫治疗但仍恶化3次以上患者，应诊断为急性发作慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病，而非GBS。尽管采用了适当的免疫治疗，但GBS患者的总死亡率为9%，并且17%的患者留下了严重的残疾。MFS预后一般良好。

辅助检查

最重要的早期调查是神经影像学检查，以排除炎症、缺血性或结构性原因引起的无力。对于GBS病例，脑和脊髓的MRI检查结果应该为正常，有时可能存在近端神经根的强化。

对于MFS和GBS的咽-颈-臂变异型，脑MRI扫描有助于排除脑干病理学表现，包括急性卒中引起的弥散受限。MRI增强扫描有助于排除脑膜的病理学表现，特别是颅底部位。MRI上T2WI的异常信号变化可见于11%的Bickrstaff脑干脑炎患者，并可能累及中脑上部、丘脑、小脑或脑干。

通常，患者的脑脊液表现为蛋白细胞分离现象（蛋白升高，细胞计数正常）。在一系列的研究中，49%的患者的脑脊液蛋白在第1天升高，88%的患者在2周后升高。15%的病例有轻度细胞增多。

虽然疑似GBS的患者应早期进行神经传导研究，但在第1周这些往往为非诊断性，不应依赖这些检查。如果对诊断有任何疑问，在第一周后重复进行脑脊液检查和神经传导研究则非常重要。血清抗神经节苷脂抗体检测有助于支持诊断，但许多中心试验仅检测抗GM1与抗GQ1b抗体。

要点总结

?GBS和MFS可细分成若干亚型，共同形成综合征分散和重叠的连续谱系。

?如果出现相对对称的肢体、颅神经异常和共济失调，并且此前出现上呼吸道感染症状或腹泻，那么GBS谱系疾病应当始终列为可能的诊断之一。

?如果患者出现急性弛缓性麻痹伴面部无力，则高度怀疑GBS，需要注意10%的GBS患者存在正常或活跃的深部腱反射。

?支持这一诊断的要点包括远端感觉异常、脑脊液化验显示蛋白-细胞分离、神经传导检查、抗神经节苷脂抗体检测。

译自：Wakrly,B.R.,Yuki,N.().MimicsandchamlonsinGuillain–BarréandMillrFishrsyndroms.Practicalnurology,15(2),90-99.

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吉兰-巴雷综合征研究进展

导读：吉兰-巴雷综合征以周围神经和神经根的脱髓鞘及炎性细胞浸润为病理特点，是一种常见的自身免疫病，临床上以急性、感染性、对称弛缓性肢体瘫痪、腱反射减弱或消失、脑脊液蛋白-细胞分离为主要特征。本文就该病研究进展进行综述。

疾病分型及病理

年，Guillain等指出脑脊液蛋白-细胞分离和腱反射消失是本病特征，后被命名为Landry-Guillain-Barré综合征，简称吉兰-巴雷综合征。年，Asbury指出脊神经根和周围神经干有炎性细胞浸润及原发性脱髓鞘，此后，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）被广泛使用。

年Fishr等描述了3名眼外肌麻痹、共济失调和腱反射丧失的患者，后期均自发恢复，且这些病例均有脑脊液蛋白-细胞分离现象，自此有了Millr-Fishr综合征（MFS）这一GBS的变异型。

年将表现为急性对称性眼外肌麻痹、共济失调、意识障碍和（或）锥体束征的疾病命名为Bickrstaff脑干脑炎（BBE），BBE与MFS症状存在着交叉重叠。

年后李春岩、McKhann等发现并证实一组病理学表现以脊髓运动神经根原发性轴索损害为特征的病例，由此诞生急性运动轴索性神经病（AMAN）的概念。并将运动、感觉神经根均受累的轴索性吉兰-巴雷综合征称为急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）。AMSAN的病理改变与AMAN相似，但是涉及运动及感觉神经根。

流行病学

研究表明，在全世界吉兰-巴雷综合征的年发病率约0.8/10万～1.9/10万，欧洲国家男性多于女性，任何年龄均可发病，且发病率呈年龄增长性，无明显的季节倾向，发病第一位的类型是AIDP。

但对我国住院患者资料的分析显示，我国以儿童和青壮年好发，春夏之交和夏秋之交高发，轴索型比例较高，且积极治疗后仍有高达20%的患者遗留严重残疾，5%的患者死亡。

病因及发病机制

病因：约70%患者病前有前驱感染。目前发现的感染原包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、水痘-带状疱疹病毒、乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒等。在抗GQ1b抗体综合征中主要致病微生物为空肠弯曲菌和流感嗜血杆菌。除以上感染因素外，有报道称与疫苗接种、肿瘤、遗传、手术、器官移植等因素有关。从接种疫苗到出现GBS的间隔期不等，可从数日到数年。

发病机制：分子模拟是目前认为导致GBS发病最主要的机制，此学说认为，病原体某些组分与周围神经某些成分的结构相同，在刺激机体免疫系统产生抗体后，机体免疫系统发生错误识别，自身免疫性细胞和自身抗体对正常的周围神经组分进行免疫攻击，致周围神经脱髓鞘。不同类型的GBS可识别不同部位的神经组织靶位，临床表现也不尽相同。

临床表现

?AIDP任何年龄、任何季节均可发病，AMAN更常见于儿童，以夏秋季多发，而AMSAN和MFS多见于成年人。

?常有前驱感染，其中AIDP更多发生于呼吸道感染者，而空肠弯曲菌感染引起的腹泻常与AMAN发病相关。

?急性起病，2周左右达高峰。

?肢体对称性迟缓性瘫痪，部分患者可表现有脑神经运动功能受损，严重者可累及肋间肌和膈肌致呼吸麻痹。四肢腱反射常减弱，而且经常在肌力仍保留较好的情况下，腱反射已明显减低或消失，10%的患者腱反射正常或活跃。但AMAN患者腱反射可以一直存在。AMSAN患者颅神经及呼吸肌受累更为多见。

?AIDP和AMSAN患者多有感觉异常，如烧灼感、麻木等，但AMAN患者无感觉障碍。

?部分患者有自主神经功能障碍。

?MFS是GBS的临床变异型，急性起病，多以复视起病，逐渐出现眼肌麻痹，可有躯干或肢体腱反射低下和共济失调，伴或不伴肢体瘫痪和感觉障碍，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力。

诊断标准

年美国国立卫生研究院（NIH）组织对吉兰-巴雷综合征的诊断作出了修订，已被广大神经科医师广泛应用。由于电生理学检查在临床诊断和亚型的区分方面有重要作用，由中华医学会撰写的版《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》将电生理学纳入各亚型诊断标准。

同时诊治指南还指出，AMAN和AMSAN的诊断首先需参考AIDP诊断标准，而且AMAN突出特点是神经电生理检查结果提示几乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索明显损害为主；AMSAN神经电生理学检查运动神经和感觉神经轴索损害均明显。

治疗

一般治疗

抗感染：考虑有胃肠道CJ感染者，可用大环内酯类抗生素治疗。

呼吸道管理：约20%～30%的患者因呼吸衰竭而需要接受机械通气治疗，应于监护室观察呼吸情况，当肺活量下降至正常25%～30%，血氧饱和度、血氧分压明显降低时，应尽早行气管插管或气管切开、机械辅助通气。加强气道护理，预防感染。

营养支持：延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持。

对症治疗及并发症的防治：大约20%的患者会出现急性自主神经功能障碍，主要表现为心脏及血液动力学异常，如高血压、体位性低血压、心律失常等，重症患者连续心电监护，窦性心动过速常见，严重心脏阻滞及窦性停搏少见，发生时可立即植入临时性心内起搏器。

免疫治疗

血浆置换（PE）：是最早证明对GBS有效的免疫疗法，可去除血浆中致病物质，减轻对周围神经的损害，缩短病程。目前关于PE应用时间已经明确，即在起病4周内尤其在2周内使用效果佳。但目前血浆置换没有明确的最佳用量，北美的试验证据建议总交换量为～ml/kg，交换7～10d，且连续流动血浆置换优于间歇流动交流置换。版《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》提出：每次血浆交换量为30～50mL/(kg?d)，在1～2周内进行3～5次。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：IVIG可中和体内致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、抑制补体结合及T细胞调节。IVIG在起病2周内应用效果比较明显。Hughs等的Cochran系统评价表明IVIG与PE治疗具有同样的疗效，建议用量为0.4g/(kg?d)，连续使用5d。目前IVIG取代PE成为GBS首选治疗方法。

糖皮质激素：由于皮质激素具有中和抗神经节苷脂抗体、降低巨噬细胞吞噬髓鞘并促进髓鞘再生的作用，曾广泛应用于GBS的治疗。但也有研究发现应用糖皮质激素治疗GBS无确切疗效，且糖皮质激素和IVIG联合治疗与单独应用IVIG治疗效果无显著差异，甚至较差。因此对于糖皮质激素治疗GBS的疗效还有待进一步探讨。

其他：另外，有研究表明PD-L1、免疫抑制剂PR-在GBS的动物模型中可以延迟发病、缩短病程、降低严重程度、并减轻脱髓鞘及炎症浸润。单克隆抗体在MFS的动物模型中也已被证明是有效的，在人类是安全的，Zhang等认为促红细胞生成素可加快神经再生，但尚未做过临床控制实验。以上研究为吉兰-巴雷综合征的治疗提供了新思路。

康复治疗

大部分患者出现疲劳现象，且疲劳与疾病严重程度不相关，可持续数年。研究发现理疗及康复运动如蹬车等能有效缓解症状，所以病情稳定后，应早期进行正规的神经功能康复锻炼，包括被动或主动运动、理疗、针灸等，同时还能预防失用性肌萎缩和关节挛缩。

已有研究表明下肢机器人训练（RAGT）对患者肌张力及残疾水平有显著疗效，即RAGT对辅助步态训练是可行的，将来有希望应用于各种瘫痪患者的康复。

预后

病情一般在2周左右达高峰，在数周至数月基本恢复，少数遗留后遗症。GBS病死率约3%，主要死于呼吸衰竭、感染、严重心律失常等并发症。目前关于GBS的研究越来越多，更深入的研究能够提高临床医疗水平，对患者的康复具有重大意义。