慢性肺源性心脏病诊治,看新指南建议

慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，多继发于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、间质性肺疾病等。近日，中华医学会等组织撰写的《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》正式发布，对规范基础治疗和预防方面的重点内容进行了详尽地推荐。

肺源性心脏病（corpulmonale）简称肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。

诊断标准与诊断流程图

诊断标准包括：

1.有慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。

2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

3.体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。

4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。

5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。

符合1~4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病），即可诊断为慢性肺心病。

慢性肺源性心脏病诊断流程图

治疗方案

（一）稳定期（肺心功能代偿期）的治疗方案

需要积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重；加强康复锻炼和营养，需要长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等，以改善患者的生命质量。

1．积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β受体激动剂（LABA）和/或长效M受体阻断剂（LAMA）吸入。

2．对于PaOmmHg者，使用长程家庭氧疗（16h/d）和/或家庭无创呼吸机治疗。

3.调整患者的免疫功能，预防感染：每年进行流感疫苗接种，对于反复发生肺炎者，可接种肺炎疫苗。

4.加强康复锻炼和营养支持。

5.去除急性加重的诱因：对于吸烟的患者，积极劝导戒烟；改善生活环境，减少环境污染等。

（二）急性加重期（肺心功能失代偿期）的治疗方案

最好留院观察或住院治疗。主要治疗原则是控制感染、通畅气道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、处理并发症。

1.控制感染

呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，如存在感染征象，需积极控制感染。

2.控制呼吸衰竭

给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗纠正缺氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。

3.控制心力衰竭

对于经抗感染及呼吸衰竭治疗后仍存在严重心力衰竭患者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物。

对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压患者，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法，通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。

（1）利尿剂

原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用。如氢氯噻嗪25mg，1～3次/d，联用螺内酯20～40mg，1～2次/d。使用利尿剂期间注意观察患者的尿量及电解质的情况。

（2）正性肌力药

不推荐常规应用。应用指征有：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率次/分）者；合并急性左心衰竭的患者。

原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药，常用毒毛花苷K0.～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液静脉缓慢注射。

（3）血管扩张剂

对于慢性肺部疾病所致肺动脉高压及肺心病，不建议使用前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶-5抑制剂治疗。患者如果心率无明显增快（静息状态下心率次/分），可使用米力农静脉点滴。

4.预防及处理并发症

（1）酸碱失衡及电解质紊乱

呼吸性酸中毒以通畅气道，纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主。

呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗，尤其当pH7.2时，先补充5%碳酸氢钠ml，然后根据血气分析结果酌情处理。

呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒常合并低钠、低钾、低氯等电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低钾、低氯引起的代谢性碱中毒多是医源性的，应注意预防。

（2）心律失常

可根据心律失常的类型选用药物。

（3）静脉血栓栓塞症

慢性肺心病患者常存在静脉血栓栓塞症风险，对于急性加重住院患者，如无禁忌证，需常规预防性应用抗凝药物，如低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/天。

（4）消化道出血：除了针对消化道出血的对症治疗外，还需病因治疗和预防治疗。

来源

慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版?）

转自

医脉通呼吸科

编辑

慧鑫