多重耐药菌感染的治疗方法

实验室检查

(-)显微镜检查

对各种穿刺或活检标本进行组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查，观察是否存在真菌菌丝或酵母，对IFI的诊断具有重大价值，有助于明确诊断。

临床标本直接涂片进行显微镜检査是检测真菌的首要步骤，也是最快速、效价比最具优势的诊断手段。在送检标本后很快即可为临床提供以下信息:所见真菌属“酵母”或“霉”;镜检见假菌丝或菌丝与芽弛并存是念珠菌属的特征。

(二)微生物学培养

临床标本真菌培养对诊断IFI也具有很重要的意义。根据标本的类型、采集的部位、培养的真菌，其诊断价值也各有不同。另外,念珠菌属培养需鉴定至种。

1.痰培养对于诊断IFI的意义不大,培养阳性也不能确定是污染、定植或侵袭，需要结合临床和其他检查进一步判断。

2.血培养对诊断IFI具有高度特异性,是确诊IFI的主要依据。但阳性率较低，并且耗时较长。

3.其他标本培养对经无菌操作取自尿液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、各种引流液等体液、组织或感染部位标本进行真菌培养。根据标本是否取自无菌部位，其阳性结果的意义也有所不同。如果取自正常无菌部位的标本培养结果阳性，则可以确诊IFI。

(=)影像学検查

CT、MRI和超声等影像学检査对于诊断IFI有一定帮助，可以提示各脏器局灶损害，但特异性不高。例如:心脏超声可以判断是否存在心内膜炎;CT和超声在肝脏或脾脏发现牛眼征;肺部CT出现结节实变,光晕征(halosign)和新月形空气征(air-crescentsign)、空洞等，有助于诊断侵袭性肺曲霉感

染，不同于免疫功能缺陷患者，多数重症患者并无上述典型CT表现。临床中应根据患者具体情况、病变部位选择适合的影像学检査。

（四）免疫生化方法

1.G试验（1-3-P-D葡聚糖检测）1-3-0-D-葡聚糖是真菌的细胞壁成分,IFI时患者血中和体液中含量增高。G试验适用于诊断除隐球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）以外的病原真菌引起的IFI,尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。血液透析、应用血液制品等情况可引起假阳性。

2.GM试验（半乳甘露聚糖抗原检测）半乳甘露聚糖是曲霉所特有的在生长时释放的成分，作为抗原其释放量与曲霉含量成正比，可以反应感染程度。血清以及肺泡灌洗液GM试验可作为侵袭性曲霉感染的早期诊断依据。连续检测意义较大，并可用于判断治疗效果。血液透析、使用半合成青霉素、新生儿和儿童等情况可引起假阳性。以前使用过抗真菌药物、释放入血的半乳甘露聚糖并不持续存在、非粒细胞缺乏的患者等情况可引起假阴性。

3.隐球菌抗原检测应用免疫学乳胶凝集试验检测脑脊液隐球菌抗原对诊断侵袭性隐球菌感染具有高度特异性。

（五）分子生物学方法

应用PCR方法检测真菌特异性核酸，有助于早期诊断，但方法需要进一步建立标准化。

五、诊断

国内外目前对免疫缺陷患者IFI的诊断标准已基本达成共识，根据宿主因素、临床表现和微生物学检查的不同情况将其分为三个级别，即确诊、临床诊断和拟诊。重症患者IFI的危险因素和临床表现并不特异，实验室检査往往受到限制和干扰,建立分级诊断标准仍存在一定争议。因此，重症患者IFI诊断困难，容易被漏诊、误诊或过诊。

重症患者IFI的诊断仍需要结合危险因素、临床特征和实验室检查。当无菌部位的穿刺或活检标本经组织病理学、细胞病理学或直接显微镜见真菌菌丝或酵母;当经无菌操作自临床或影像学显示有感染证据的正常无菌部位取得的标本培养岀酵母，或自正常无菌部位和自临床、影像学诊断为感染的部位取得的标本（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔和尿液标本）培养出真菌；以及血液中培养出酵母均可确诊IFL

六、治疗

一旦拟诊和明确IFI,即应开始积极治疗。早期诊断和早期治疗是降低死亡率的关键。治疗重点包括应用抗真菌药物、清除感染灶和提高患者免疫功能。

（-）抗真菌药物

治疗原则是综合考虑病原真菌，侵袭部位，患者的基础疾病、高危因素及脏器功能情况和抗真菌药物的特点等，合理选择抗真菌药物并优化给药方案。抗真菌药物治疗策略包括对病原真菌菌种已明确的病例,可进行针对病原菌的抗真菌治疗;对病原真菌尚不明确，疑似IFI的病例可进行经验性治疗;对具有高危因素，同时有实验室检査提示IFI存在的患者,可进行抢先性治疗;对某些具有高危因素的患者必要时可进行抗真菌预防性治疗。