非典型致病菌肺炎的诊疗思维

作者：清华大学医院陈旭岩

要点：

?非典型肺炎临床表现不典型且多伴有多器官损害。?临床表现不典型使得非典型肺炎的诊断非常困难。非典型肺炎最常见的临床表现有胸痛、寒战、干咳(常无咯血)、多汗，一般呈中度发热,也可有高热、头痛、咽痛。新生儿的无热肺炎可占50%,与呼吸道症状较重的表现不成比例，临床不太常见的症状还有眼痛流泪、新生儿结膜炎(可能先于呼吸道症状出现)、肌肉关节痛、呼吸增快、皮疹等。?

要点：

?肺炎支原体肺炎临床表现?

潜伏期为1～3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状

呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等

阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性哕音

外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高

要点：

?肺炎支原体感染患者的临床特点。

1、肺炎支原体感染患者年龄显著小于未感染肺炎支原体患者。与未感染肺炎支原体患者相比，肺炎支原体感染患者大多年龄小于50岁。

2、与未感染肺炎支原体患者相比，肺炎支原体感染患者中，常见干咳，而脓痰少见。

3、肺炎支原体感染与未感染患者正常白细胞(WBC)计数(/L)比例分别为94.3％和79.2％。

要点：

?肺炎支原体感染患者的影像学特征。

与未感染肺炎支原体患者相比，肺炎支原体感染患者中常观察到小叶中心结节(A)毛玻璃样阴影(B)，树芽征(C)，支气管血管束增厚(D)(均P0.)。

与未感染肺炎支原体患者相比，肺炎支原体感染患者的胸腔积液和大片状阴影显著较少。

要点：

?衣原体肺炎的临床表现：起病较缓,潜伏期约3周左右。早期主要表现为上呼吸道症状,症状一般较轻,与支原体肺炎相似,如咽痛、声音嘶哑、发热、寒颤、肌痛等。咳嗽最多见，且持续时间长，大多持续3周。

?X线胸片：双下肺斑片状影，可呈肺叶或肺段分布。

要点：

?军团菌肺炎的临床表现：

典型临床表现为亚急性起病，畏寒，发热、肌痛；?2～10d潜伏期后急骤起病，高热(常高于39℃)、寒战、头痛、咳嗽加重；

早期消化道症状明显，伴神经系统症状，随病程进展，重者可发生呼吸衰竭死亡。

要点：

?目前，非典型病原体诊断主要靠实验室检查。

?非典型病原体临床表现不典型，诊断主要依靠实验室检查，包括病原学、血清学、PCR等方法，目前研究的重点在于提高各种检测方法的速度和准确性。

?美国感染性疾病学会对社区获得性肺炎指南建议：对军团菌肺炎的诊断联合尿抗原检测及痰培养，而我国临床上目前仍以血清抗体检测为主。

要点：

?困惑：病原学诊断仍是临床亟待解决的难题。

?尽管各国有关CAP的诊疗指南不断更新,但远不能解答在非典型肺炎病原体检测面临的难题。

?目前所报告的流行病学资料仍然是以血清学抗体为主要指标的回顾性分析,这是由于非典型病原体菌体小,只在细胞内增殖,培养条件苛刻、耗时长、费用较高,培养阳性率明显受到所取标本质量和时机的限制。

要点：

?日本指南中关于非典型肺炎的诊断标准。

?非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，JRS评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎。

?JRS评分系统包括六项，如下所示：

其中1~5项中若≥3项则怀疑为非典型病原体肺炎；≤2项则怀疑为细菌性肺炎。其中1~6项中若≥4项则怀疑为非典型病原体肺炎；≤3项则怀疑为细菌性肺炎。

要点：

?JRS评分系统灵敏度高，特异性好。

要点：

?喹诺酮类药物对耐药肺炎支原体临床疗效优于大环内酯类。

?研究显示：大环内酯类耐药肺炎支原体感染患者初始使用大环内酯类药物治疗，二次随访更换抗生素的患者比例达71%，而初始用喹诺酮类药物治疗则未更换抗生素治疗。

要点：

?采用琼脂稀释法测量大环内酯类和氟喹诺酮类药物对20株嗜肺军团菌血清1型的MIC值，评价大环内酯类和氟喹诺酮类药物对巨噬细胞内嗜肺军团菌的作用。研究显示：氟喹诺酮类药物对细胞内LP-1的抑制率大于大环内酯类药物(P＜0.05)。