陈亚红中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南解

中国医师协会呼吸医师分会年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。医院呼吸与危重症医学科陈亚红教授结合基层医疗实际情况对新近发布的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）》进行了精彩解读，讨论了稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）的基层诊疗重点。

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我国COPD患病率高，全国有近一亿患者。-年的中国肺健康研究（ChinaPulmonaryHealthStudy）发现，我国40岁及以上人群，COPD患病率呈上升趋势，从年的8.2%上升至年的13.7%。然而，我国居民对于该病的认识仍然有限。在研究中，仅10%受试者知道COPD；不足10%的受试者曾经接受过肺功能检查；不足3%的受试者知道自己患有COPD；所有患者中，近九成此前没得到明确诊断。面对并不令人满意的现状，基层医生需要完善对于疾病的认识，并给予规范的诊疗及转诊方案。

诊断标准

1.典型症状

慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。

2.有危险因素暴露史

（1）年龄≥35岁。

（2）吸烟或长期接触“二手烟”污染。

（3）患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿。

（4）有COPD家族史。

（5）居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。

（6）长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。

（7）在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。

（8）居住在气候寒冷、潮湿地区，以及使用燃煤、木柴取暖。

（9）维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。

（10）营养状况较差体重指数较低。

3.肺功能检查

吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）0.7。

4.X线胸片等检查除外其他疾病

医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查COPD高危人群（筛查表见图1），对疑医院转诊以进一步确诊。

1COPD筛查问卷

图2医院COPD诊断流程

表1COPD与其他疾病诊断鉴别要点

稳定期病情评估

1.肺功能评估

应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。COPD患者气流受限的肺功能分级分为4级。

表2COPD气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）

2.症状评估

采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（表3），或采用COPD患者自我评估测试（CAT）问卷（表4）进行评估。

表3改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度的评估表

表4COPD患者自我评估测试问卷（CAT）

mMRC仅反映呼吸困难程度，0～1分为症状少，2分以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，分值范围0～40分（0～10分：轻微影响；11～20分：中等影响；21～30分：严重影响；31～40分：非常严重影响），10分以上为症状多。

3.急性加重风险评估

根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高危患者具有下列特征：症状多，mMRC评分≥2分或CAT评分≥10分；FEV1占预计值％50％；过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。

稳定期治疗

?药物治疗：依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物；

?优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗；

?常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及抗氧化药物。

1.常用治疗药物

（1）β2受体激动剂

β2受体激动剂分为短效（SABA）和长效（LABA）。

沙丁胺醇和特布他林为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15～30min达到峰值，疗效持续4～6h，每次剂量～μg（每喷μg），24h内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。

福莫特罗（formoterol）为长效定量吸入剂，1～3min起效，作用持续12h以上，常用剂量为4．5～9μg，每日2次。

茚达特罗（indacaterol）是一种新型LABA，起效快，支气管舒张作用长达24h，每日1次吸人或μg可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少COPD急性加重。

表5常用的β2受体激动剂药物和制剂

（2）抗胆碱能药物

主要品种有异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，为短效M受体阻断剂（SAMA）可阻断M胆碱受体，30～90min达最大效果，可维持6～8h，使用剂量为20～40μg（每喷20μg），每日3-4次，该药不良反应小，长期吸入可改善患者的健康状况。

噻托溴铵（tiotropium）是长效M受体阻断剂（LAMA），可以选择性作用于M3和M1受体，作用长达24h以上，干粉剂为18μg（每吸18μg），每日1次，喷雾剂为5μg（每吸2.5μg），每日1次，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。

表6常用的抗胆碱能药物和制剂

（3）茶碱

可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗COPD有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度5mg/L既有治疗作用；15mg/L不良反应明显增加。

表7常用的茶碱类药物和制剂

（4）联合支气管扩张剂

联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。例如，SABA和SAMA联用，比单用任何一种药物能更好地改善FEV1和症状。LABA和LAMA在一个吸人装置中联合使用，在改善症状、改善FEV1、减少急性加重方面优于单药治疗。

表8常用的联合支气管扩张剂药物和制剂

2.药物吸入装置的选择

图3药物吸入装置选择路径

3.药物的选择

?根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层，识别高风险患者。支气管扩张剂是治疗的基础药物；短效β受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇或特布他林，或短效M受体拮抗剂（SAMA），例如异丙托溴铵，为按需使用，在无法提供LAMA时，可以考虑规律使用。

?对于轻度或中度气流受限（FEV1≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或者LABA。上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支扩剂（LAMA/LABA）。

?急性加重高风险患者：如严重气流阻塞（FEV1＜50%）、症状多、或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。

?如果诊断COPD合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。

?经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。

?其他治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化剂等，可以酌情使用。

分级诊疗管理

接诊患者并进行初步诊断，必要医院确诊；对诊断为COPD的患者，判断能否纳入分级诊疗服务；对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约，建立健康档案，纳入慢病管理。

图4基层医疗卫生机构COPD分级诊疗管理

参考文献：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,17(11):-.