结核病外科手术治疗适应症及禁忌症病例分享

一、手术适应症

1、肺结核空洞：经初治化疗方案规范化疗9-12个月以上，肺结核空洞不闭合，痰菌持续或间断阳性，特别是耐药患者应该首先手术治疗。空洞为结核播散和咯血的根源。空洞内如有曲霉球或血管瘤形成时易大咯血。手术对消灭感染源、防止结核病扩散有积极的预防作用。

2、肺结核空洞继发曲菌球：痰结核分支杆菌多呈阴性，曲菌球患者中有37.5%是结核病患者，在肺结核高发区甚至达到72.4%。曲菌球患者最常见的症状是咯血，约有50%的曲菌球患者并发咯血，其中10%的患者将进展至大咯血。

3、一叶或一侧毁损肺：肺内常有广泛的纤维干酪样病变，多伴有支气管扩张和散在空洞，=病肺功能已大部分丧失，成为感染源。引起咯血、支气管扩张和继发感染。初治或不规则治疗超过半年，如痰菌阳性或临床症状明显，并且对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围做肺叶或一侧全肺切除。

4、结核性支气管扩张或支气管内膜结核造成的支气管狭窄：如反复咯血、感染或痰菌阳性及肺不张，需手术切除相应病肺。但活动性近端支气管内膜结核为手术禁忌，需经化疗控制其活动性后才能行手术。

5、结核球和大块干酪灶：病检是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于3cm,规律化疗无变化，可行手术。如出现病灶中央溶解，或不能排外肿瘤，或痰菌阳性者，应及早手术治疗。

6、肺结核合并大咯血：对24小时咯血累计超过mL，且有窒息和休克征兆，如果出血部位明确，心肺功能许可，保守治疗差的患者应及早手术。大咯血及长期反复咯血的患者基本上非手术治疗难以解决，单纯药物治疗大咯血其死亡率高达36.4%，而其他幸存者也将在6个月内陆续复发。

该患者大咯血、耐药、糖尿病，行急诊手术，术后恢复好。

7、肺结核合并脓、气胸：处理方法已从早期的胸腔闭式引流发展到目前以手术治疗为主。对肺结核合并脓、气胸患者，应及早引流，效果不明显时，应行开胸探查或胸膜纤维板剥脱术（胸膜剥脱术）。

8、耐多药肺结核：经合理规范的化疗（4-6个月）痰菌仍持续阳性的耐多药肺结核患者，可能存在具有极大播散风险的局部病灶，应积极采取手术治疗。普遍认为术前和术后有效的抗结核治疗对耐多药结核的治愈起决定性作用。

9、结核性脓胸：结核性脓胸是由于结核分支杆菌、结核干酪样组织进入胸腔，引起胸腔特异性化脓性感染。结核性脓胸的治疗也因病因及感染途径、身体条件、经济条件、既往条件、既往抗结核治疗病情的不同，呈现出其特有的多样性和复杂性。内科保守治疗难以治愈，应尽早选择外科手术治疗。

二、手术禁忌症

1、肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

2、一般情况和心肺代偿能力差。

3、临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响患者的呼吸功能。年龄大不是禁忌症，应根据生命重要脏器的功能状况决定是否手术。

4、合并肺外其他脏器结核，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

5、目前相当一部分外科专家认为双肺均有病变已不再成为手术的绝对禁忌症；当然对侧病变必须不是广泛的、毁损性的且易于被药品控制。

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