头条变应性支气管肺曲菌病

本文作者为首都医科医院徐慧和赵顺英，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十一期。

变应性支气管肺曲菌病是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症，临床上表现为慢性哮喘、一过性肺部浸润和支气管扩张。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化的基础上发生。哮喘患者中变应性支气管肺曲菌病的发病率仅为1%~2%，囊性纤维化患者中变应性支气管肺曲菌病的发病率为2%~15%。很多患儿早期症状轻微或不典型，因此对于有中心性支气管扩张表现的患儿，应注意排查变应性支气管肺曲菌病。变应性支气管肺曲菌病的病程虽然可分为五期，但患者并不一定会逐步经历每期，分期的目的在于使患者获得早期诊断。对于变应性支气管肺曲菌病，目前的治疗药物主要是口服激素及抗真菌药物（伊曲康唑）。变应性支气管肺曲菌病若长期未获得治疗，可导致肺部不可逆的损伤，因此，早期的诊断和治疗是获得良好预后的关键所在。

1.病例介绍

患儿男，7岁，主因“间断发热、咳嗽5d”入院。

现病史：患儿于5d前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.0℃，口服退热药后可降至正常，间隔8~10h后体温复升，无热前畏寒、寒战，无皮疹，无抽搐，发热同时伴咳嗽，为阵发性连声咳，少痰，无气促、气喘，无声嘶，无腹痛、腹泻，无关节肿痛及皮疹；医院，胸部X线摄影检查示两肺纹理增多，两肺上叶可见絮状阴影，两肺门著明，考虑“肺炎”。医院予氨苄西林舒巴坦钠治疗3d（具体剂量不详），2d前患儿体温降至正常，仍有阵发性咳嗽。1d前无明显诱因下，患儿再次出现发热，遂转诊至我院门诊，血常规示白细胞6.55×/L，红细胞5.70×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞比例67.1%，淋巴细胞比例14.5%，C反应蛋白13mg/L；予阿奇霉素静点1d后，仍有发热、咳嗽，今为求进一步诊治，门诊以“肺炎”收入我科。

发病以来，患儿精神、食欲可，睡眠可，体重无明显变化，大小便外观无异常。

既往有1次喘息史。患儿在冬天皮肤易出现大风团样皮疹，有痒感，可自行消退。患儿逢春季易鼻塞、流涕、鼻痒。患儿母亲为过敏体质。

入院体格检查：体温37.0℃，呼吸频率20次/min，脉搏次/min，血压90/60mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清，精神反应可，呼吸平稳，无鼻扇及三凹征。未触及肿大浅表淋巴结。全身皮肤未见皮疹、出血点，卡疤（＋）。口唇红润，咽稍充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，少许湿啰音。心率次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿，四肢活动自如，肌张力正常。神经系统查体未见明显异常。

入院诊断：肺炎。

2.诊疗经过

患儿为学龄期男童，急性起病，病程5d，临床以发热、咳嗽为主要表现，双肺可闻及散在干啰音、少许湿啰音，胸部X线摄影检查示双上肺实质浸润，故肺炎诊断明确；结合患儿为学龄期男童，临床以中-高热伴咳嗽为主要表现，血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例均正常，C反应蛋白升高不明显，肺部体征较轻，而影像学示肺内病变较重，故考虑支原体肺炎诊断可能性大。

入院后即予阿奇霉素10mg·kg-1·d-1与头孢孟多50~mg·kg-1·d-1联合抗感染治疗，加强呼吸道管理，按时雾化吸痰，加用中药止咳化痰等对症处理。入院第2天，患儿体温恢降至正常，咳嗽减轻，肺计算机体层摄影（CT）检查回报示双上肺团片状病变，伴少量间质病变及左肺上叶病变周围支气管扩张（见图1），期间2次检查示血支原体抗体均为阴性。入院第6天，停用阿奇霉素静点抗感染，气管镜检查示气管支气管内膜炎症，广泛黏液栓阻塞，通气不良；期间检查回报血嗜酸性粒细胞比例（7.3%~10%）明显高于正常值，血过敏原20组示点青霉、分枝孢霉、烟曲霉、交链霉过敏，血免疫球蛋白E（IgE）大于IU/L，皮肤过敏原点刺霉菌Ⅱ++，结合患儿存在中心型气管扩张，自身及其母亲均为过敏体质，外院查血烟曲霉特异性IgE、IgG均为阳性，故重新修正诊断为变应性支气管肺曲菌病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）。入院第13天，诊断明确后加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.5~1mg·kg-1·d-1口服抗炎和伊曲康唑6~8mg·kg-1·d-1口服抗真菌治疗。1个月后肺CT复查示肺内病变有明显吸收（见图2）。

3.讨论

ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症，表现为反复的肺部浸润、支气管扩张和咳出大量的黏液栓，该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化的基础上发生。哮喘患者中ABPA的发病率仅为1%~2%，囊性纤维化患者中ABPA的发病率为2%~15%[1]。ABPA若长期未获得治疗，可导致肺部不可逆的损伤，因此，早期的诊断和治疗是获得良好预后的关键所在。

3.1临床表现

ABPA临床可表现为急性或慢性过程，急性期的最常见症状为反复咳嗽、喘息及伴有咳痰，常伴有棕褐色胶冻样痰栓，慢性期合并肺纤维化者可出现呼吸困难、发绀，支气管扩张严重者可伴有咯血，全身症状包括低热，全身乏力、体重下降。

3.2影像学表现

ABPA的肺部影像学表现较多样；胸部X线摄影检查可见游走性肺部浸润影、实变影、肺不张，病变气道内的分泌物阻塞可表现为牙膏征、双轨征和手套征；高分辨CT检查多见中心性支气管扩张及黏液栓的形成，支气管扩张多为段或亚段等较大支气管，黏液栓可有多种表现形态如牙膏状、棒状、V字形、Y字形，黏液栓的形成右叶较左叶多发，上叶较下叶多发，在少数患儿中还可见到树芽征[2]。

3.3诊断标准

对于ABPA，最初的诊断标准是年由Rosenberg等[3]提出的，主要标准包括：①支气管哮喘；②胸部影像学示肺部浸润（一过性或固定性）；③烟曲霉抗原皮内试验呈速发性阳性反应；④外周血嗜酸性粒细胞增多；⑤烟曲霉沉淀抗体阳性；⑥血清总IgE浓度增高（0IU/mL）；⑦血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；⑧中心性支气管扩张。次要标准包括：①痰中（培养或镜检）找到曲霉属菌丝体；②有咳棕色痰栓病史；③曲霉属抗原皮肤划痕试验呈迟发性反应（Arthus反应）。符合上述主要标准中的①~⑧条则可诊断为ABPA-中心支气管扩张型（ABPA-CB），符合①~⑦条则可诊断为ABPA-血清阳性型（ABPA-S）。关于囊性纤维化患者ABPA的诊断标准一直存在争议，原因是原发病与ABPA的临床症状及肺部影像学表现相似，往往不易鉴别。美国囊性纤维化基金会于年制定了囊性纤维化患者ABPA的诊断标准[4]，经典标准包括：①临床症状的恶化，包括逐渐加重的咳嗽咳痰、喘息、运动耐力及肺功能的下降、痰液的增多；②血清总IgE浓度增高（0IU/mL）；③曲霉菌变应原速发性皮肤试验阳性或血清烟曲霉特异性IgE抗体阳性；④血清烟曲霉沉淀抗体或烟曲霉特异性IgG抗体阳性；⑤有肺部影像学异常表现（浸润影、黏液栓等）。

在上述诊断标准的基础上，年又提出了修订标准[5]：①支气管哮喘；②烟曲霉抗原皮内试验呈速发性阳性反应；③血清总IgE浓度增高；④血清抗烟曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；⑤中心性支气管扩张。

3.4临床分期

ABPA的病程可分为5期[6]：①第I期（急性期）：具有典型的哮喘症状，胸部X线摄影检查见肺部浸润影，外周血嗜酸粒细胞增多，血清总IgE显著升高，血清特异性抗烟曲霉IgG/IgE升高；②第Ⅱ期（缓解期）：临床症状和血清学指标均获得明显缓解，血清IgE在6个月内会有明显的下降，肺内浸润影明显吸收甚至完全正常，此期血清学检查指标可转阴；③第Ⅲ期（复发加重期）：再次出现如同急性期的症状，肺部出现新的浸润影，IgE较缓解期升高2倍以上；④第Ⅳ期（激素依赖哮喘期）：此期患者必须依靠口服激素来控制哮喘症状，胸部X线摄影表现多样，通常伴有中心型支气管扩张；⑤第V期（肺间质纤维化期）：病情反复发作引起肺间质纤维化，导致不可逆的阻塞性和限制性通气功能障碍，患者可出现胸闷、气急、呼吸困难、发绀和呼吸衰竭，最终导致肺高压、右心衰竭，预后差。ABPA病程虽然可分为五期，但患者并不一定会逐步经历每期，分期的目的在于使患者获得早期诊断。

3.5治疗

目前，口服糖皮质激素仍是治疗ABPA的主要措施[7]。目前最常用的治疗方案是：泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续口服（1~2周），之后改为隔日口服（6~8周），之后缓慢减量，每2周减量5~10mg；此外，伊曲康唑也是重要的辅助治疗药物，目前成人推荐用量为mg每日2次或mg每日1次，一般推荐连续应用16周[8,9]。儿童用量尚无文献报告，故目前按伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的用量即每天4~6mg/kg对儿童患者进行治疗。其他治疗方法如大剂量激素的全身（静脉）应用、激素吸入、抗IgE的单克隆抗体的应用，但目前还未有大样本量研究支持其有效性。

4.小结

（内容图表有略，具体请见全文）

（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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