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百问百答进行性多发性脑白质病PML

文章来源：肺曲菌病发布时间:2018-3-28 18:03:53 点击数：次

9、进行性多发性脑白质病（ProgressiveMultifocalLeukoencephalopathy，PML）

PML是一种少见但严重的疾病，多为潜在的JCpolyomavirus复活而引起的致命性中枢神经系统感染，PML发生于严重的免疫缺限患者如AIDS患者，造血系统恶性肿瘤患者由于严重免疫抑制（基础疾病和/或免疫抑制治疗引起）也具有该病的风险，一旦发生死亡率非常高，淋巴增殖性肿瘤美罗华治疗可能增加PML的风险，治疗前或治疗过程中CD4+T细胞低的患者含美罗华的治疗方案尤其易患PML，NHL患者接受其它抗CD20抗体ofatumumab或抗CD30抗体brentuximabvedotin也有发生PML的风险,，临床上出现神经系统症状或体征包括意识混乱、肌无力、动作失调或语言改变等应怀疑PML，PML通过脑脊液PCR或部分患者神经活检标本来确诊。目前无有效治疗方法，出现神经系统表现时应密切监测，也没有公认的预测PML的方法。

（摘自NCCN）

10、MPNs症状负担评估

MPNs存在复杂的临床症状，并引起生活质量、功能状态及日常活动的下降，体质性症状如发热、盗汗及体重减轻在MF中较PV和ET更常见，而且这些体质性症状可在确诊1年前即已存在，其中乏力是最常见的表现，其它的症状包括瘙痒、盗汗、骨骼疼痛、发热及体重减轻。现在存在多种评估工具评估MPN的疾病相关的症状，包括MyelofibrosisSymptomAssessmentForm(MF-SAF)，其包含20项内容，包括乏力、脾肿大相关表现（早饱感、腹痛或腹部不适、活动减少及咳嗽等)、体质性症状(盗汗、瘙痒、骨痛、发热及体重减轻)及生活质量。MF-SAF后增加到27项，纳入了ET和PV的一些评估表现(失眠、头痛、注意力不集中、头晕、眩晕、麻木、刺痛、抑郁及性功能障碍等。MPN-SAF又再次简化为MPN-SAFTSS（MPN10)，其包含10项指标(乏力、注意力不集中、早饱感、活动力减少、盗汗、瘙痒、骨痛、腹部不适、体重减轻及发热)。所有三种评估方法均制成量表，每项1-10分，推荐所有患者基线时及治疗过程中进行评估，MPN-SAF用于评估基线症状负担，而MPN-SAFTSS用于治疗过程中的症状状态。

摘自NCCN

11、常见引起中性粒细胞减少的原因

（一）骨髓抑制（生成减少或直接细胞毒性）

1.遗传性骨髓衰竭综合征如重症先天性中性白细胞减少、周期性中性粒细胞减少症、先天性骨髓粒细胞缺乏症、Shwachman-Diamond综合征、GATA2缺乏、白血病、大颗粒淋巴细胞白血病

2.骨髓增生异常综合征

3其它肿瘤或疾病的骨髓浸润

4.化疗

5.酒精中毒

6.成人特发性中性粒细胞减少

7.VitaminB12缺乏

8.铜缺乏

9.代谢性疾病（Pearsonsyndrome,Gauchersyndrome,acidemias)

（二）感染引起

1.病毒感染:hepatitisA,B,C;HIV/AIDS;EBV;CMV;HHV6

2.莱姆症（Lymedisease）

3.疟疾（Malaria）

4.沙门氏菌感染

5.分枝杆菌感染

6.真菌感染

7.败血症

（三）血流中粒细胞破坏引起:

免疫相关

1.继发于自身免疫性疾病:类风湿性关节炎、SLE、常见变异性低丙种球蛋白血症

2.药物相关:抗生素、抗甲状腺药物、氯氮平及其它

3.脾亢

4.自身免疫性中性粒细胞减少

5.新生儿同种免疫的中性粒细胞减少:母亲产生抗人类嗜中性粒细胞同种抗原抗体破坏胎儿及新生儿中性粒细胞

（摘自ASH教育材料）

12、妊娠相关微血管病临床与实验室特征

先兆子痫/HELLP

TTP

HUS

AFLP

血压升高

+++

++(50%患者)

神经系统表现

+/++头痛

+++麻木、乏力、失语、精神状态

腹部症状

+右上腹疼痛

++无定位或弥漫疼痛

+++无定位或弥漫疼痛

发热

-/+

Easybruising

-/+

血小板减少

+/++（50×/L）

+++（20×/L）

+（×/L）

肾功能损害(肌酐2mg/dL)

+/++

+++

++/+++

肝功能不全及肝炎(AST/ALT)

-/+

+++(胆红素也增高)

凝血功能异常

-/+

+++

LDH

+/+++

+/++

+++

微血管病性溶血性贫血

+/+++

+/++

低血糖

ADAMTS13活性

正常

10%

20%-30%

30%

（摘自ASH教育材料）

13、妊娠期ITP的处理原则

（一）诊断

（1）妊娠期ITP发生率为1/0-1/00，ITP仅占孕期血小板减少的3%，但却是孕早及中期血小板50×/L最常见的原因。

（2）至少15%-35%的妈妈产前需治疗。由于妈妈与新生儿预后均好，因此ITP本身非妊娠的禁忌症。但如果严重或复发患者合用可能引起畸形的药物治疗时则妊娠需要推迟。

（3）没有实验室检查可以区分ITP与妊娠期血小板减少及其它血小板减少，诊断主要基于既往的出血史、孕前血小板计数减少及家族史排除HT，ITP的诊断还需排除其它疾病或既往ITP治疗有效。

（二）处理原则

（1）血小板低于20×/L-30×/L伴出血时及分娩时应进行治疗，血小板低于20×/L-30×/L时经产道分娩出血风险增加，而剖宫产为低于50×/L。

（2）血小板高于50×/L且无合并使用抗凝药物的稳定的ITP患者轴索麻醉引起血肿的机会较小，但多数指南建议麻醉需要的血小板水平不低于80×/L，在第32-34周开始应更密切监测血小板水平，尤其血小板不稳定的患者应每周监测一次。ε-氨基已酸是安全而有效的药物，可以减少出血，应尽可能与有经验的产科医师和麻醉师共同调整治疗方案。

（3）预期将分娩时每日口服强的松优于地塞米松冲击治疗，而激素治疗无效或孕妇无法耐受时可用IVIG，在孕中期进行脾切除是安全的，但很少需要切脾术，孕早期持续暴露于高剂量糖皮质激素可轻微增高鄂裂的风险，孕期持续暴露则增加早产、产妇糖尿病等风险，因此更依赖的IVIG定期输注。

（4）对于激素联合IVIG耐药的患者治疗选择报道较少，重组人促血小板生成素以及罗米司亭在分娩前数周使用。免疫抑制剂对于胎儿的风险尚未明确，治疗ITP的其它方法对于妊娠与胎儿的影响有以下几种情况：或者未知（如血小板生成素受体类似物），或者用于孕期其它问题能耐受但存在一定风险（如硫唑嘌呤、环孢素或环磷酰胺），或者已知为致畸且不能用于妊娠（如酶酚酸酯、达那唑），氨苯砜增加新生儿溶血性贫血风险及高胆红素血症风险，美罗华不被认为有致畸作用，但与持续B淋巴细胞减少有关，新生儿疫苗接种需要延迟，因此临床上受孕6个月内不建议使用美罗华。

（5）ITP不会减少血栓形成，因此抗血小板与抗凝治疗仍应按标准方案进行。在正式指南出台之前，作者推荐预防性抗凝治疗应保持血小板20×/L-30×/L以上水平，而治疗性抗凝治疗应保持血小板40×/L-50×/L以上水平。

摘自ASH教育材料

14、急性髓细胞白血病ICT与表观遗传治疗选择推荐

FactorsinfavorofICT

Factorsinfavorofepigenetictherapy

Age﹤70y

Age≥80y

ECOGPS﹤2

ECOGPS≥2

LowCCI,HCT-CI(﹤3)

HighCCI,HCT-CI(≥3)

HigherWBC