一例咳嗽病例为什么让医生反复误诊

女，47岁，造纸厂工人。

因咳嗽、咳痰两月余于-07-27入我院结核科。

两个月前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，非刺激性，干咳为主，偶有少量白粘痰，以晨起及夜间为著，咳嗽剧烈时感左侧季肋处酸痛，无畏寒、发热，无胸闷、气急，医院予“头孢类、氧氟沙星”抗感染及止咳对症处理，咳嗽、咳痰无好转。病程中无咯血、盗汗，无发热，无声嘶，消痩约5kg。食欲、睡眠可，大小便正常。10年前在我院诊断肺结核，正规治疗7个月后复查胸片肺部病灶稳定停药，病情平稳。

有“精神分裂症”病史20年，目前无药物治疗。30年前有“右侧乳房纤维瘤”手术史。余无特殊记载。

平素体健，在造纸厂工作，有“滑石粉”接触史10年。

丈夫有“肝硬化失代偿”史。

神志清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心、腹部、神经系统检查均正常。

以下是群内医生们的初步诊断

“肺尘”

“哮喘”

“职业病”

“陈旧性病灶”

“双肺病变”

血常规WBC7.6*10^9/L，N74%，血沉5mm/h。血结核抗体、肺炎支原体抗体、HIV-Ab均阴性。B超：肝胆胰脾肾双侧胸腔未见异常，子宫肌瘤，宫腔左前方稍强回声，右侧卵巢囊肿，盆腔少量积液。胸部CT（-07-27本院见、图2）：右上下、左下肺野见散在结节、斑片状致密阴影，以右肺为主。四次痰涂片(-)，痰普培：正常菌群生长，肝肾功能、血糖、电解质、免疫组合、血CEA均正常。痰涂片：未找到癌细胞、未找到霉菌孢子。PPD(-)。血肺癌系列正常。08-30气管镜检查：声带活动正常，气管未见异常，隆突锐利，左右支气管未见异常。气管镜刷检涂片：未找到抗酸杆菌。气管镜刷检涂片：未找到癌细胞。肺泡灌洗液涂片：未找到癌细胞。血ANA、ENA系列正常。

以下是群内医生们的进一步诊断

“血管炎”

“慢阻肺和支气管哮喘”

“癔症”

“间质性肺炎”

“结节病”

“肉芽肿血管炎”

“机化性肺炎”

入院诊断：1.两肺继发型肺结核涂片（-）复发（空洞）；2.精神分裂症。

初步治疗：REZ方案抗结核及对症处理。治疗半月时患者咳嗽、咳痰有所缓解，但半个月后阵发性咳嗽又加剧，性质同前，咳白色泡沫痰，每天约50ml，不发热，肺部听诊无干湿性啰音。予止咳对症处理，无效果。-09-03复查胸部CT肺部病灶进展。家属拒绝PETCT、开胸活检、CT引导下穿刺等进一步检查。临床仍诊断肺结核，肺部病灶有加重考虑抗结核措施不强，加用链霉素、左氧氟沙星抗结核治疗，临床症状有改善，轻咳，少量白粘痰。因患者爱人肝硬化上消化道出血住院，09-08患者出院，院外继续RZELfx抗结核。出院半月余患者咳嗽又加重于09-26再次入院，咳嗽夜间为主，无端坐呼吸，干咳无痰，不发热，无胸痛、胸闷、气急，两肺未闻及干湿性啰音。入院查血常规：WBC11.7*10^9/L，余正常。

第二次入院诊断：肺结核、肺癌？CAP？

二次入院后治疗：头孢呋辛抗感染，原方案抗结核。继续抗结核治疗，患者阵发性咳嗽、少量白粘痰，查体无阳性体征。10-13复查血常规正常，停用抗生素。

二次入院检查：在征得患者及家属同意的情况下行CT引导下右下肺病灶穿刺活检。穿刺物涂片：未找到抗酸杆菌，普培：阴性，未检到霉菌、未找到癌细胞，结核菌培养阴性，病理：慢性炎症。11-01复查胸部CT两肺病灶又进一步进展（见图3）。再查痰霉菌培养一次白色念珠菌3+，痰涂片：未找到霉菌孢子，GM试验阴性，IgE、嗜酸细胞计数、分类正常，入院后又查三次痰结培（-），六次痰涂片：未找到抗酸杆菌，肿瘤系列正常，尿常规正常，四次痰找癌细胞（-）。患者拒绝肺穿刺等进一步检查。11-04患者诉咳嗽较前加重，咳白色拉丝状痰，每天约50ml，肺部听诊无干湿性啰音。

以下是群内医生们的进一步诊断

“支原体感染”

“过敏性肺泡炎”

肺部白色念珠菌感染。

停用抗结核治疗，予国产氟康唑首剂量0.4/日，后0.2/日静滴，抗真菌治疗半月，咳嗽、咳痰症状好转不明显，再次查痰霉培（-），痰找癌细胞（-），治疗未调整，继续抗霉菌治疗，后患者咳嗽、咳痰渐好转，治疗40天后患者无咳嗽、咳痰。12-23复查胸部CT肺内病灶明显吸收（见图4），后继续抗霉菌治疗半年，肺部病灶进一步吸收消散。

出院诊断：1.肺白色念珠菌病，2.精神分裂症。

一、肺念珠菌病临床表现及鉴别诊断：症状和体征大多缺少特征性。易感病人常有持续性、不能解释的发热。呼吸道症状和体征一般轻微。随着病情进展，症状加重，咳嗽、咳痰加剧，白色粘液痰常较粘稠，或有由菌丝及真菌碎片组成的胶冻样小块状物，偶带血丝，痰亦可呈脓性。血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。肺念珠菌病需要与细菌性肺炎、肺结核等疾病鉴别，白色念珠菌肺炎胸片上一般以两中下肺野为主，呈大量小片状或大片状阴影，可以在短期内迅速改变形态，一处消散，而另一处出现新病灶，偶尔肺念珠菌病在影像上呈球形或结节状，则需与肿瘤鉴别。唯一手段是肺活检组织学和微生物学检查。

二、诊断标准：诊断念珠菌肺炎要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别。确诊：有宿主因素+临床症状+微生物学检查阳性+组织病理学依据，临床诊断：有宿主因素+临床症状+微生物学检查阳性，拟诊：有宿主因素+临床症状。

三、治疗：第1天氟康唑mg静滴，第2天开始mg/日静滴，病情稳定后可改口服，亦可使用伊曲康唑，通常用伊曲康唑口服液mg/d或静脉注射液mg/d。短期用静脉注射液后改口服。真菌性肺炎的抗真菌治疗至少持续至肺炎基本吸收。

四、误诊原因：本病例误诊原因可能为（1）结核科医师对念珠菌肺炎的警惕性不高。（2）既往病史中有肺结核病史，习惯性思维认为结核复发。（3）该患者无临床危险因素，胸部CT病灶变化非游走性。（4）白色念珠菌为呼吸道正常寄生菌，呼吸道分泌物中分离到念珠菌极为常见，但没有特异性。（5）肺穿刺、气管镜检查未得到微生物学、病理学阳性结果。

五、防范措施：提示结核科医师，在临床工作中要拓展诊断思维，结合病情认真分析，对治疗效果不佳时，应详细分析原因，是诊断有误，还是治疗方案问题，导致治疗效果不佳。痰培养提示白色念珠菌生长是肺念珠菌诊断的重要线索，但不是诊断依据，该患者在抗结核治疗后肺部病灶逐步进展，有微生物学的依据，结合病情综合考虑肺真菌病应该成立，临床抗真菌治疗有效可以反证诊断。既往有肺结核，但此次病情加重时患者临床无结核的毒血症状，CT引导下肺活检病理未提示典型结核改变，穿刺物结核菌涂片、培养及病灶进展时多次结核菌培养均阴性，抗结核治疗无效果，停用抗结核药，予抗真菌治疗后病情好转，用活动性肺结核不能解释。该病例给我们带来的启示：专科医师在收治病人时不能单从本专业的疾病考虑，要综合患者的临床症状、检查结果综合分析，痰标本找到念珠菌是肺念珠菌诊断的重要线索，临床诊断性抗真菌治疗有效可以反证肺念珠菌病诊断。

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