慢性阻塞性肺疾病患者综合评估分组与CT扫

文章来源：肺曲菌病发布时间:2016-11-23 23:48:51 点击数：次

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第5期

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)主要特征是气流受限并呈进行性发展，诊断和评估手段主要依赖于肺功能检查[1]；但目前认为FEV1并不能全面反映疾病的复杂性，不能单用FEV1作为疾病诊断、评估和治疗的手段，慢阻肺全球倡议(GOLD)年修订版首次提出慢阻肺综合评估，与单用肺功能相比，能更好地反映慢阻肺的复杂性，从而也形成了指导患者个体化治疗的基础[2]；但其临床指导意义需要进一步评价。这种综合评估分组的影像表型目前尚未明确，高分辨率CT技术的发展有助于深入认识慢阻肺的影像表型[3]。本研究通过对慢阻肺稳定期患者影像表型进行定量测定，有助于认识GOLD综合评估分组的临床指导意义，指导个体化治疗。

对象与方法

1．研究对象：

年8月至年11医院门诊随诊的慢阻肺稳定期患者94例，其中男83例，女11例，平均年龄(65±11)岁，一般状况见表1。所有入选患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南(年修订版)的诊断标准，即除外其他疾病，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%；近2个月内咳嗽、咳痰和呼吸困难无明显加重者为稳定期[1]。排除标准：(1)80岁以上或40岁以下；(2)孕妇；(3)合并其他肺病如哮喘、肺炎等；(4)既往肺部手术史；(5)无法配合肺功能检查者。本研究已通过伦理委员会批准，批件号：()医伦审第()号。所有患者均签署知情同意书。

2．研究方法：

记录患者一般资料、呼吸困难评分(mMRC)、慢阻肺评估测试评分(CAT)以及过去1年急性加重次数。急性加重的判定标准为：患者呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。按GOLD综合评估分组标准将入选患者分为4组：A组：CAT10分，mMRC0～1分，FEV1占预计值%≥50%，近一年急性加重次数2次；B组：CAT≥10分、mMRC≥2分、FEV1占预计值%≥50%、近一年急性加重次数2次；C组：CAT10分、mMRC0～1、FEV1占预计值%50%、近一年急性加重次数≥2次或因急性加重住院≥1次；D组：CAT≥10分、mMRC≥2分、FEV1占预计值%50%、近一年急性加重次数≥2次或因急性加重住院≥1次。如CAT与mMRC得出不同结果，以CAT为准；气流受限风险与急性加重风险不同，以更高风险为准。A、B组为低风险组，C、D组为高风险组；A、C组为症状轻组，B、D组为症状重组。

所有患者接受肺功能检查和支气管舒张试验(美国Medgraphics肺功能仪)及吸气相低剂量CT扫描(美国GE公司)。标准算法重建薄层图像，层厚0.mm。GE软件ThoracicVCAR，设置CT值低于－HU为低密度区，即考虑存在肺气肿[4]，自动辨识并计算LAA区域及LAA%；三维重建支气管模型，于右肺上叶尖段支气管开口处，软件自动求得LD、WT、TDR、WA、WA%[5]。由于支气管径线受身高、体重影响，故用体表面积平方根()、体表面积(BSA)分别对气道径线及面积进行校正[6,1]；体表面积采用Stevenson公式：S＝0.×H＋0.×W－0.[7]。所有测定在1名放射科副主任医师的指导下、由2名呼吸科医师采用盲法独立完成，取平均值为最终结果。

3．统计学处理：

利用SPSS19.0进行统计分析，计量资料用±s(正态分布)和M(min,max)(非正态分布)表示；两组均数比较用非配对t检验，多组均数比较用单因素方差分析，两两比较用LSD法；非正态分布使用非参数检验。相关性分析用Person检验(正态分布)和Spearman检验(非正态分布)。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般情况(表1)：

本研究共纳入慢阻肺患者94例，按病情评估分组后A组24例，B组17例，C组19例，D组34例；年龄、病程、体表面积及体重指数各组差异无统计学意义(均P0.05)；吸烟包年、FFV1/FVC、FEV1占预计值%、RV/TLC、DLCO、过去一年加重频率、CAT组间差异均有统计学意义(均P0.05)；用药情况组间差异无统计学意义(均P0.05)。

2．各组间肺气肿及支气管结构定量指标的比较(表2、表3、表4)：

LAA%、WT/和WA/BSA：A组C组D组(均P0.01)、B组C组D组(均P0.01)，A、B组间差异无统计学意义；TDR和WA%:A组C组(P0.05,P0.01)、A组D组(均P0.01)、B组C组(均P0.05)、B组D组(均P0.01)，AB组、CD组组间差异无统计学意义；LD/：各组差异无统计学意义(P0.05)。

按症状分组，LAA%、WT/、WA/BSA、WA%：症状轻组症状重组(t＝3.,3.,P0.01;t＝3.,2.，P0.05)；两组TDR差异无统计学意义(t＝1.,P0.05)。按风险分组，LAA%、WT/、WA/BSA：低风险组高风险组(z＝2.,2.,P0.01;t＝2.,P0.05)；两组TDR、WA%差异均无统计学意义(t＝1.,1.,P0.05)。

3．相关性分析：

LAA%、WT/、TDR、WA/BSA、WA%与FEV1占预计值%均呈负相关性(r值分别为－0.、－0.、－0.、－0.、－0.，均P0.01)；与RV/TLC均呈正相关性(r值分别为0.、0.、0.、0.、0.，均P0.01)；与DLCO均呈负相关性(r值分别为－0.、－0.、－0.、－0.、－0.，均P0.05)；与CAT均呈正相关性(r值分别为0.、0.、0.、0.、0.，均P0.01)，与急性加重频率呈正相关性(r值分别为0.、0.、0.、0.、0.，均P0.05)。

讨论

慢阻肺是一种典型的异质性疾病，存在不同的表型[8]。GOLD首次提出综合症状、气流受限程度及急性加重风险将患者分为4组，GOLD仍沿用了这种分组方式，但这种分组方法本身存在一定争议，其临床指导意义不清，有专家提出了不同意见。例如西班牙肺病学和胸部外科学会年发布指南，提出4种与预后和治疗相关的表型：A：慢支或肺气肿非频繁急性加重型；B：慢阻肺－哮喘型；C：肺气肿为主的频繁急性加重型；D：慢支为主的频繁急性加重型[9]。HRCT能先于肺功能检查发现并定量分析肺实质和气道结构的异常，对GOLD综合评估分组的影像表型研究有助于揭示这种分组方式的分子机制。

LAA%反映了患者肺气肿的严重程度。本研究中C、D组LAA%高于A、B组，D组最严重。LAA%低风险组和高风险组间差异存在显著的统计学意义，且与过去1年急性加重频率存在正相关性，因此我们认为LAA%增加，可能意味着更高的急性加重风险。Han等[10]在一项关于慢阻肺基因的大规模研究中，也得到了相同的结论，发现肺气肿与患者过去1年急性加重频率相关，肺气肿增加5%，急性加重次数增加1.18倍。我们将患者按照CAT10和CAT≥10分为症状轻重两组，两组LAA%差异具有显著的统计学意义，LAA%与CAT存在很好的正相关性，说明肺气肿越重，患者呼吸困难症状越严重，但造成呼吸困难的因素包括肺源性、心源性以及神经体液调节，因此肺气肿严重程度只是造成患者呼吸困难症状出现差异的重要原因之一。对LAA%的定量研究，提示我们应给予积极的干预以减轻肺气肿患者呼吸困难的不适症状并降低急性发作的风险。本研究中LAA%与DLCO存在较好的负相关性，Grydeland等[11]也发现LAA%增加10%，DLCO下降1.15mmol·min－1·kPa－1，可能与膨胀的肺泡挤压周围毛细血管致使通气血流比失调，最终导致弥散功能障碍有关。

慢阻肺病变主要见于小气道，但学者通过组织学对比发现大气道的病变可反映小气道病变程度[12]。学者对支气管的选择，意见并不统一：Niimi等[13]建议选取右肺上叶尖段支气管，Martinez等[14]则取左右肺位置相对对称6个段的平均值。本研究选取右肺上叶尖段开口处，因为其位置相对固定，与人体长轴的夹角小，误差小。支气管随级数增加而横截面不断缩小，不同截面结果差异较大。本研究各组LD/差异无统计学意义，说明选取的横截面相对固定，具有较好的可比性。采用Pi10(内径为10mm)标化可以进一步提高小气道管壁厚度的精确度[15]。

慢阻肺患者由于慢性气道炎症，气管壁厚度增加，气道重塑。WT/、TDR、WA/BSA、WA%均表示气管壁厚度以及其占整个横截面的比例，反映了气道重塑的严重程度。C、D组WT/、TDR、WA/BSA以及WA%均明显高于A、B组，这与气流受限程度吻合。A、B组为GOLD1、2级，C、D组为GOLD3、4级，说明随着气管壁增厚、面积增加、通气管腔缩小，气流受限的程度逐渐加重。与前一年急性加重频率均呈正相关，说明管壁增厚提示患者急性加重风险的增加。Han等[10]发现气道壁厚度增加10%，急性加重次数增加1.42倍。与CAT较好的正相关性，说明气管壁增厚会影响患者的临床症状。Han也认为气管壁增厚与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)独立相关，而已知CAT与SGRQ存在高度的相关性[16,17]。

过去仅用FEV1评估慢阻肺气流受限程度，但其与患者的临床表现、病理变化等相关性并不理想，还受患者配合等因素影响；将肺功能检查作为诊断慢阻肺的金标准，对老年患者可致过度诊断，对年轻人又有漏诊之嫌[18]。CT检查患者依赖性低，且能清楚显示气道的形态学变化，为研究慢阻肺气道重塑提供一种重要的检查手段。本研究中我们发现各指标与FEV1%均存在很好的负相关性，因此这些指标均可视作评价气流受限的良好指标。目前本研究样本例数较少，有待于扩大样本后进一步研究。

慢阻肺气管壁增厚，肺泡与周围组织结构破坏，小气道缺乏正常支撑，呼气时管腔狭窄甚至提前关闭，患者不能在正常呼气时间内完成呼气过程，RV/TLC增加，肺泡过度膨胀，最终导致通气血流比失调，弥散功能障碍，DLCO下降。本研究中各影像指标均与RV/TLC呈正相关、与DLCO负相关验证了前述病理生理学改变。Thomas等[11]发现，WT－Pi10增加0.1mm，DLCO下降0.08mmol·min－1·kPa－1。

本研究为横断面、探索性研究，存在一定的局限性，各组样本量较小；未对患者进行随访，未能判断新病情评估分组随时间变化影像学的变化及预后。今后需要进一步扩大样本量深入研究。

总之，本研究发现慢阻肺新病情评估分组不同组之间存在影像表型的差异，对于阐明疾病的发病机制并指导临床提供了一种新的思路，也为这些影像指标能否被纳入慢阻肺病情严重程度评估体系做一些理论上的探索。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-16）

（本文编辑：蔡蜀菁）