ERJ评估肺部疾病的肺动脉高压严重程度是

管理与慢性肺病和/或缺氧(PH-CLD)相关的肺动脉高压(PH)患者仍然是肺血管医学中最具挑战性的领域之一。

管理与慢性肺病和/或缺氧(PH-CLD)相关的肺动脉高压(PH)患者仍然是肺血管医学中最具挑战性的领域之一。它在COPD和间质性肺病(ILD)中的存在对症状和生存率产生负面影响，预示着更频繁的恶化，并且在所有形式的PH中预后最差。与在其他形式的PH中看到的治疗进展相反，对于大多数PH-CLD患者，治疗仍然针对潜在的肺部疾病，包括对合适患者进行肺移植。评估PH-CLD新疗法的主要挑战之一与肺血管受累的异质性有关。

识别具有肺血管表型的PH-CLD患者少数肺部疾病患者会出现严重的PH；然而，对其患病率的估计表明，它比第1组肺动脉高压(PAH)常见数倍。因此，迫切需要提高我们对PH-CLD的理解并帮助分类和患者选择进行治疗试验的研究。在本期欧洲呼吸杂志中，Zeder等人的研究通过提供基于证据的肺血流动力学阈值，让我们更进一步准确地识别最有可能具有肺血管表型的重度PH患者。他们怀疑了当前严重PH的血流动力学阈值，并强调阻力而非流量的测量最能预测COPD和ILD的死亡率。研究还提醒我们，PH是一种血流动力学诊断，可以在没有肺血管受累的情况下发生。特别是在肺部疾病中，胸内压和心输出量升高通常会导致轻度至中度PH，而没有明显的肺血管疾病。将此类患者排除在PAH治疗试验之外似乎是合乎逻辑的，因为在肺血管重塑人群中丰富研究，预计此类治疗将获得最大益处。

ILD中的PAH治疗已经对ILD和COPD患者进行了多项PAH治疗的随机对照试验。发现内皮素受体拮抗剂波生坦、安立生坦和马西替坦对PH低风险患者的特发性肺纤维化(IPF)进展没有影响，而安立生坦与较差的结果相关。BPHIT试验随后研究了波生坦对IPF或纤维化特发性非特异性间质性肺炎和显着PH（mPAP37mmHg和PVR7.4WU）患者的影响，并观察到对肺血流动力学、运动能力或生活质量没有显着影响。对STEP-IPF试验患者的事后分析表明，接受西地那非治疗的右心室(RV)功能障碍患者的6分钟步行距离(6MWD)稳定，生活质量得到改善。因此，在接受背景抗纤维化治疗的IPF患者中进行了两项随后的西地那非研究，但未能达到其主要终点。INSTAGE研究在接受nintedanib的患者中包括45%的超声心动图显示右室功能障碍患者，而在Behr等人的研究中在接受pirfenidone的患者中，18%的接受右心导管插入术(RHC)的患者超声心动图的平均收缩期肺动脉压(sPAP)为56mmHg，mPAP为27mmHg。值得注意的是，INSTAGE研究的亚组分析表明，西地那非对超声心动图显示的RV功能障碍患者的N端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平有益。RISE-IIP研究在特发性间质性肺炎和RHC证实的PH（mPAP33mmHg和PVR4.9WU）患者中评估了riociguat。由于接受riociguat的患者发生严重不良事件（包括死亡）的发生率增加，该研究提前终止。INCREASE研究评估了吸入曲前列环素（一种前列环素类似物）对RHC证实的纤维化肺病和PH患者（mPAP37mmHg和PVR6.4WU）的益处。在接受曲前列环素的患者中观察到对6MWD、NT-proBNP和临床恶化的显着影响。有趣的是，亚组分析显示，在PVR≥4WU的患者中观察到有益效果，但在PVR4WU的患者中没有。

COPD中的PAH治疗许多针对COPD患者的随机对照试验(RCT)也评估了PAH疗法的效果。波生坦、西地那非和他达拉非在PH丰富但超声心动图证据显示适度PH的人群中的研究未能达到其主要终点。SPHERIC-1试验招募了少数经RHC证实为更严重PH（mPAP39mmHg和PVR7WU）的患者，并证明PVR和生活质量有显着改善。

改善PH-CLD患者的预后：完善患者表型那么，我们可以从已发表的PH-CLD中PAH疗法的RCT数据中学到什么？我们对患者的表型和评估方式的改进能否转化为改善的结果？

首先，一些疗法与不良结局相关，因此需要仔细评估个体患者的治疗风险-收益比。

其次，已发表的研究强调需要进一步的RCT来确定可能从PAH治疗中受益的患者表型。大量研究依赖于肺对一氧化碳的扩散能力和超声心动图来丰富研究人群的PH存在。总体而言，这些试验中的患者有适度PH的证据，所有研究均未能达到其主要终点。Zeder等人的研究强调综合血流动力学特征在评估PH-CLD患者中的重要性，并支持未来对肺病患者进行PAH治疗的随机对照试验，纳入使用RHC进行血流动力学评估的患者。

第三，迄今为止发表的RCT表明，某些疗法（ILD中的内皮素受体拮抗剂）和某些表型（轻度PH，其中运动受限更可能是由呼吸系统疾病而非肺血管疾病引起）与有益的治疗反应无关在PH-CLD中。以前的开放标签研究报告了ILD患者对西地那非和前列环素类似物的血流动力学和功能反应以及mPAP和PVR严重升高，而对主要基于磷酸二酯酶5抑制剂的治疗的临床反应与改善相关与COPD相关的重度PH患者的生存率。最后，除了改善PH-CLD的血流动力学严重程度外，使用定量计算机断层扫描成像技术的进步和人工智能技术的应用可能允许更详细地评估CLD的实质和血管受累程度。磁共振成像是心脏评估的金标准，可预测PAH的死亡率和临床恶化，可以识别重度PH-COPD患者，并且对PAH患者的治疗效果高度敏感，并且可能是CLD中PAH疗法临床试验的未来终点。

研究结论总之，这些数据表明，在PH-CLD中，PAH治疗的未来随机对照试验是有必要的，但应纳入特征明确的更严重PH患者。本期欧洲呼吸杂志建议定义这种血液动力学状态的最佳阈值是PVR5WU。

参考文献：

KielyDG,CondliffeR.Assessingpulmonaryhypertensionseverityinlungdiseaseisakeysteptoimprovingout