侵袭性肺部真菌感染临床表现

肺部真菌感染--临床表现

肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特征性，可有以下临床表现：（1）流感样症状：表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛等；（2）隐匿性感染：无明显的症状和体征，可自愈；（3）肺部表现：①肺炎或支气管炎：最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别。可有发热、咳嗽、咯白色粘稠痰或黄脓痰等症状，肺部可闻及湿性罗音，可伴有少至中量胸液；②肺结核样表现：组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病和奴卡菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”；③肺脓肿和脓胸：常急性起病，可有寒战、高热（多呈驰张热）、咳嗽、咯粘液脓性痰，有时痰中臭味明显，咯血多为痰中带血。放线菌病和奴卡菌病所致脓胸均易在胸壁上形成窦道；④肿瘤样表现：如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨与椎骨，似转移癌之骨质破坏；⑤肺栓塞和肺梗塞：如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染时常导致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞症；⑥其它：可引起弥漫性肺间质性病变，或类似结节病表现。

IPFI的影像学表现大致可分为以下几种类型：①肺炎型，显示中下肺野小片或大片状阴影，可累及多个肺段或肺叶，多见于白色念珠菌和曲霉感染。②肿块型，显示炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤，多见于隐球菌、组织胞浆菌等。③曲霉球，由曲霉菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞内或囊状扩张的支气管内，呈圆形或椭圆形，曲霉球与囊腔之间形成半月形或新月形的透亮区，为慢性曲霉感染的典型影像学表现。④胸膜炎型，指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和（或）胸膜增厚等表现，主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌感染。⑤粟粒型，X线或CT显示粟粒样改变，多以中下肺为主，大小不等，多见于组织胞浆菌、隐球菌和念珠菌等感染。

从上述影像学表现可以看出，IPFI的改变并没有特异性。但侵袭性肺曲霉感染有其特点，其发病的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗塞，可以出现典型的影像学改变，如晕轮征、空洞或新月征等（常见于血液恶性肿瘤和造血干细胞移植患者），可以作为诊断侵袭性肺曲霉感染的主要诊断依据之一。此外，影像学上两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，同时伴有低氧血症，应高度警惕肺孢子菌感染。

分级诊断的判定分级诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成，组织病理学仍是诊断的金标准。目前诊断侵袭性肺真菌感染分为3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊（见表1）。1．确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据。2．临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。3．拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。

（1）宿主因素：（1）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数L，且持续10d以上；（2）体温38℃或10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。

（2）临床特征：（1）主要特征：①侵袭性肺曲霉感染的胸部影像学特征：早期出现胸膜下结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区出现空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎的影像学特征：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。（2）次要特征：①肺部感染的症状和体征；②影像学出现新的肺部浸润影；③持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。

IPFI的诊断标准

（3）微生物学检查：（1）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；（4）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；（5）血液标本曲霉GM检测连续2次阳性；（6）血液标本G试验连续2次阳性；（7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。

参考资料

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