浅谈痰培养和鲍曼不动杆菌的那些事

　

痰标本与不动杆菌

1、鲍曼不动杆菌的标本来源

2、什么是有价值的标本

√组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。

√尿培养有助于尿路感染的诊断。

√粪便培养只能检出沙门和志贺菌；入院3天之后出现的腹泻多为抗生素相关，不建议送粪便常规培养，建议送检难辨梭菌培养。

3、医院病原菌标本来源分布

痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检率最高的标本

4、标本采集与送检

√尽可能在抗菌药物使用前采集。

√自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔。用力深咳，标本量1ml；诱导痰：3%～10%无菌盐水25ml雾化吸入。

√咳痰标本可用于细菌、分枝杆菌和真菌培养，不可用于病毒培养。

√痰培养送检次数：对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送检1次，连续2~3d。不建议24h内多次采集，除非痰外观性状出现改变。

√抗酸染色和结核杆菌培养：连续三天的晨痰（医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明）。

√采集后立即送至微生物室，并于1h内接种。

鲍曼不动杆菌

分类

1.非发酵菌；

2.可分为25个基因种，但只有16种命名；

3.常见菌种有：醋酸钙不动杆菌，鲍曼不动杆菌，洛菲不动菌。

特点

1.广医院环境中；

2.条件致病菌；

3.可分离于血液，尿液，脓液，呼吸道分泌物及脑脊液等标本中；

4.鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道，口腔，皮肤，胃肠道和伤口等部位定植。

生物学特性

1.革兰阴性球杆菌，常成双排列；

2.无鞭毛，无动力，无芽孢，粘液型菌株有荚膜；

3.专性需氧菌，营养要求一般，最适温度为35℃；

4.MAC琼脂平板生长，SS琼脂平板部分生长；

5.菌类形态：灰白色，圆形，光滑，中等大小（直径2-3mm），边缘整齐（MAC上粉红色菌落），一般不溶血（溶血不动杆菌除外）。

血平板

MAC琼脂平板

微生物学检验

不发酵糖类

氧化酶阴性

硝酸盐还原实验阴性

动力实验阴性

触酶阳性

检验思路

临床意义分析与案例总结

1.医院内感染的鲍曼不动杆菌

（1）微生物检出率（）

（2）医院内感染：医院获得性感染。广义上讲，医院活动期间遭受病原侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病。狭义上讲，是指住院病人入院时不存在，且未处于潜伏期,而在住院期间遭受病原体侵袭。

（3）医院内感染的分类

外源性感染:又称交叉感染，医院内存在的各种病原微生物侵袭。

内源性感染：又称自身感染，指患者被自身固有的病原微生物侵袭。

母婴感染：在分娩过程中胎儿经过产道所发生的感染，如B群链球菌。

（4）鲍曼不动杆菌的科室来源

（5）医院内感染危险因素

长时间住院

入住ICU

接受机械通气，入侵性操作

抗菌药物的暴露

严重的基础疾病

感染最常见部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）,尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要的致病菌。

2.案例与临床意义分析

（1）我们来下这样几份痰培养及药敏报告

分别为7月17日，7月20日，7月21日，8月26日，8月27日，8月29日标本，痰标本培养中得到鲍曼不动杆菌，是否就意味病人感染了鲍曼不动杆菌？是否与条件致病菌，细菌的定植、感染、污染有关呢？

（2）细菌定植与细菌感染

细菌定植：

各种细菌经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。也即从临床标本中分离出细菌，但患者没有感染的相应临床症状及体征，一般不需要抗菌药物治疗。细菌定植需要黏附力、适宜的环境及一定的数量。

细菌感染：

细菌侵入人体后，进行生长繁殖释放毒性物质并引起机体病理反应的过程，也即从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床症状和体征，需要抗菌药物治疗。

定植的条件

①必须具有黏附力细菌：只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上,才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉,这是细菌能够在人体定植的关键。

②必须有适宜的环境：细菌要长期生存必须有一定的环境条件,也即定植部位的各种环境因素,如氧化还原电势,以及pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。

③必须有相当的数量：在定植过程中,有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落,即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。

与感染有关的因素

细菌的致病力PK机体的防御力

结局根据病原菌和宿主俩方面力量强弱而定

（3）痰培养出鲍曼不动杆菌的定植与感染鉴别

①具有细菌表现的一般表现(如发热、WBC升高、CRP增高等)；

②痰涂片检查；

③培养基的菌落培养观察(占优势，甚至是＂纯＂菌落)；

④结合临床，根据病人临床病理表现综合判断。

（4）痰标本——如何区分定植与感染（痰涂片检查）

①痰涂片最简单和最直接的证据；

②镜检发现大量非上呼吸道正常菌群；

③每一个油镜视野细菌数大于20个或占有所有细菌的50%以上的优势菌可能是病原菌；

④吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号,感染菌会导致白细胞大量增加，痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。

3.鲍曼不动杆菌-痰标本（结合临床，根据病人临床病理表现综合判断）

肺部感染：常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现，肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。

尿标本：菌尿症，肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等。

血标本：菌血症，发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。

脑脊液：脑膜炎，有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。

4.案例：

（1）鲍曼不动杆菌耐药病例

（2）鲍曼不动杆菌的耐药与敏感

对全部氨基青霉素、一、二代头孢菌素和一代喹诺酮类抗生素天然耐药，亚胺培南敏感性好，但容易快速形成耐药替加环素（老虎素）、CT。

（3）现如今，鲍曼不动杆菌是广泛耐药菌种

多重耐药MDR

以下药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株

1.抗假单胞菌头孢菌素

2.抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素

3.含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂

4.氟喹诺酮类抗菌药物

5.氨基糖苷类抗生素

广泛耐药XDR

是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物

主要是替加环素和/或多粘菌素敏感的菌株

全耐药PDR

指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物

包括多粘菌素、替加环素均耐药的菌株

（4）鲍曼不动杆菌的感染治疗

根据药敏结果来用药(结合前面折线图)，通常要联合、大剂量用药，疗程长；

国内目前使用最多的药物是头孢哌酮舒巴坦。

指导老师补充

1.鲍曼不动杆菌：因为动力阴性，在血平板上往往易形成2-3mm的突起菌落，形态上有时与肺炎克雷伯菌易混淆，二者可以通过革兰染色进行鉴别。2.呼吸道是一个庞大的微生物群体，定植着丰富的微生物，呼吸道菌群分析可能是继肠道微生物菌群分析之后的又一个热点。3.鲍曼不动杆菌是条件致病菌，对抗菌药物易产生耐药，临床治疗先应先区分是定植还是感染。4.根据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，多耐鲍曼不动杆菌（CRAB）的治疗，应该根据药敏试验结果选用抗菌药物，根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，大剂量联合用药，常用的联合方案有含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。

指导老师

康海全

检验医师，临床检验诊断学博士研究生在读，就职于医院检验科临床微生物室，主要从事医学检验本科教育和临床微生物多重耐药菌检测及耐药机制研究，发表相关论文多篇。先后获得江苏省新技术引进奖一等奖1项、徐州市新技术引进奖二等奖1项和徐州市科技进步奖三等奖1项，主持和参与市厅级课题多项。目前为医院感染控制分会感染与检验学组委员兼秘书长、江苏省免疫学分区域免疫与移植专业委员会委员。

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整理美编I蒋曼莉

审校I李洪春

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