)关键词:肺曲霉菌病特点管理

　例如,正进行免疫抑制治疗的患者(如高剂量激素),ccpa可能进展为saia;而抗真菌治疗时,saia可能最终进展为ccpa

感染cpa的患者通常是中年男性,表现为全身症状(体重减轻,乏力,盗汗,厌食),慢性咳嗽,呼吸困难,胸部不适合和偶尔咯血后者提示存在曲霉菌影像学表现包括肺部空洞伴或不伴曲霉肿、浸润、结节和不同程度的肺或胸膜纤维化主要的诊断检测是痰培养或pcr或活检/抽吸证据支持的曲霉菌特异性igg(或抗体)

thorax:肺曲霉菌病的临床特点和管理(一)

1、临床表现和分型

几乎所有指南均推荐伏立康唑是治疗ia的抗真菌药选择,主要是一项多中心现实生活的回顾性研究显示出伏立康唑的显著生存获益虽然前瞻性研究中大多数据来肺部真菌感染传染自于血液系统恶性肿瘤患者或 hsct 患者,但非中性粒细胞减少患者仍考虑选择伏立康唑治疗存在多种合并症时,如入住icu的肾衰竭患者慎用伏立康唑和两性霉素b,而肝功能衰竭使用伏立康唑并非优选伏立康唑静脉注射液含有环糊精,其可在肾衰竭患者体内累积,但由于伏立康唑治疗ia的疗效较优,很多权威机构推荐使用伏立康唑

另外常见的类型是进展缓慢,单个或多个肺部空洞,通常具有厚壁,伴或不伴真菌球(曲霉球),并且胸膜纤维化此种类型被称为慢性肺空洞曲霉菌病( ccpa ),发生于无明显免疫缺陷的患者中(图 3)虽然不存在明显免疫缺陷,轻度缺陷如甘露糖结合外源凝集素基因多态性,表面活性物质缺乏、转化生长因子β多态性或干扰素缺乏症,伊曲康唑分散片均与 cpa 的发病机制相关

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肺曲霉菌病

具有一定免疫抑制程度的患者(如:aids、激素使用、糖尿病、酒精中毒等)可能症状发展快速,影像学表现为结节,伴或不伴薄壁空洞的实变,并且随着时间病情进展快速此种类型被称为亚急性侵袭性曲霉菌病(saia)或慢性坏死性肺曲霉菌病

具有慢性空洞型肺曲霉菌病患者的系列胸片(a)2001年1月;(b)2002年2月;(c)2003年4月;(d)2003年7月

诊断方法

影像学随时间进展缓慢,可能需数年,初期可能误诊为其它疾病如tb(图肺曲菌球4)在某些ccpa患者中,尤其是未治疗的患者,可能缓慢发展为广泛的单侧肺纤维化,并累及整个肺部(图3)这些患者归类为慢性纤维化肺曲霉菌病

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以上3种cpa并非独立的实体,随着时间的进展,一种cpa可发展为两位一种

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cpa通常影响具有某些潜在呼吸病变的患者,导致形成肺部空洞或肺大疱世界范围内,诱发cpa的最常见因素是之前进行tb治疗其它相关因素包括非典型分枝杆菌感染,copd,支气管扩张,结节病,之前进行肺癌治疗,abpa和气胸许多患者具有超过一种的风险因素

近期cpa才被意识到严重影响全球健康负担并关注其发病率其发病率和死亡率显著且优化的管理策略未定义由于反复发作,常需长期和终身治疗,因此可能受限于无盐酸伊曲康唑胶囊法耐受的副作用或耐药的发展

图3各种类型慢性肺曲霉菌病患者的扫描(a)单纯曲霉肿;(b)慢性空洞型肺曲霉菌病;(c)慢性纤维化性肺曲霉菌病;(d)曲霉菌结节

图3

昨天小编发布了肺曲霉菌病的临床特点和管理（一）,今天我们来看一下第二部分关于曲霉菌病诊断和管理的部分

关键词:

慢性肺曲霉菌病(cpa)

对具有copd的危重症患者而言,bal gm试验在临界值0.8时,诊断ia的灵敏性高于真菌培养或血清gm有证据表明,bal gm 试验对于中性粒细胞减少和非中性粒细胞减少患者灵敏性均较高,但血清gm试验灵敏性较低进行一个以上的检测(真菌培养,gm和pcr)可能会增加灵敏性,而无特异性的折中

特点

图4

管理

虽然对中性粒细胞减少患者的诊断检测方法积累曲古霉素了丰富的经验,如真菌培养,半乳甘露聚糖(gm)或pcr检测,但对无中性粒细胞减少患者的检测依据较少除β -d-葡聚糖外,用于检测时,呼吸道样本均优于血液样本有几项研究记录了使用支气管肺泡灌洗( bal )和pcr诊断肺移植患者曲霉菌病gm的灵敏度范围从60%到93%,主要依赖于临界值的使用,而烟曲霉特异 和泛真菌pcr的灵敏性分别为85%和100%以上两种检测方法灵敏性均高于直接镜检和真菌培养,后两者的灵敏性均低于50%bal gm试验可能是一个有效的预后因子,对无中性粒细胞减少的患者而言,bal gm指标≥2.0与较差预后相关相反,血清而非bal gm试验可预测hsct患者预后痰液pcr也可能有效;关于痰液gm的数据较少

卡泊芬净或米卡肺曲菌球病芬净为部分患者提供了治疗选择应在开始治疗早期后对伏立康唑水平进行监测,并仔细检查药物相互作用无中性粒细胞减少的患者,其ia治疗时间一般最少12周,并根据重复ct扫描的病变情况和免疫抑制程度调节治疗时间

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