呼吸机相关性肺炎的侵袭性肺曲霉病隐藏的敌

导语

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通医院获得性感染之一。它对发病率，死亡率和健康成本产生重大影响。

通过使用标准的定量或半定量微生物技术对远端（BAL）或近端样品（气管内抽吸物）进行研究，已经很好地建立了细菌VAP的微生物学。少数包含快速分子技术的研究表明，与标准方法相比，微生物的诊断率更高。

在非免疫抑制患者中，真菌，尤其是曲霉属物种被认为是VAP的潜在原因。

然而，最近的准则不提供自己的怀疑和诊断，也不包括临床医生在怀疑VAP的免疫抑制患者的情况下的鉴别诊断真菌。曲霉属物种具有血管侵入特性。众所周知，曲霉病在上呼吸道定植后需要孢子穿透，这与组织入侵有关（图1）。

了解真菌定植的病理生理机制对于制定能够避免该疾病的策略至关重要。侵袭性肺曲霉病的诊断是基于临床样品的培养以及主要无菌样品在组织病理学检查中对真菌元素（菌丝）的检测，而与培养结果无关。

遗憾的是，在机械通气的危重病人中这是不可能的，这就是为什么对机械通气的病人进行尸检研究发现曲霉病是最常被忽视的潜在死亡原因。

其他测试可能包括非培养方法，例如检测真菌细胞壁成分。半乳甘露聚糖抗原（GM）和1,3-β-d血清和BAL中循环的β-葡聚糖可用于诊断浸润性曲霉病。但是，由于多种因素，可能会出现假阳性或假阴性结果。

误报可能是由于使用了抗生素，例如β-内酰胺（哌拉西林与他唑巴坦）和其他药物（免疫球蛋白，环磷酰胺和血浆样产品）导致的。感染其它真菌物种的患者（马尔尼菲青霉，新型隐球菌，白地霉荚膜，荚膜组织胞浆菌，或Lichtheimiaramosa）或双歧杆菌物种也已经被报道为交叉反应的情况下。

在本期《华尔街日报》中，Loughlin及其同事（第至页）提出了一项英国多中心研究的回顾性结果，该研究对两个队列中有VAP的患者进行了研究。名非免疫抑制患者使用了相同的方法，包括带有染色剂的BAL以及细菌和真菌的半定量标准培养物。

重要的是，作者测量了BAL和血清中的GM。可能的曲霉菌感染的定义需要以下条件之一：显微镜检查或组织学检查阳性，BAL液体培养阳性，BAL或血清中GM光学指数≥1。使用这个系统的定义，作者发现曲霉菌的流行VAP为12.4％，远高于以前的流行病学研究（该病的患病率是传闻或非常低）中报告的数字。

我们如何解释这些发现？

1）在以前的研究中，没有对曲霉进行系统的搜索。研究人员仅依靠污渍和培养物以及尸检结果。也没有进行定量或半定量培养。

2）许多研究仅基于气管内抽吸物，它们对检测培养物中的真菌不敏感。

3）在非严重的免疫抑制患者中，未测量BAL和血清中的GM，因此不包括在诊断检查中。

4）临床医师不将曲霉菌列为非严重免疫抑制患者中VAP的潜在病因。

这项研究的主要教训是，曲霉菌是非免疫抑制患者中VAP的更常见原因，这比临床医生认为的要多。其次，在BAL和血清中应用GM等非培养方法可以诊断其他病例，从而挽救生命。

立即出现的问题是，是否应在所有可疑的VAP案例中系统地应用这些程序。所审查的研究并非旨在回答这个问题。曲霉的危险因素非免疫抑制患者的VAP尚不清楚，但可能包括长期机械通气，先前的抗生素治疗，皮质类固醇给药和慢性肺合并症。在这项研究中，皮质类固醇激素治疗和慢性阻塞性肺疾病在曲霉菌的诊断诊断中更为常见，但意义不大。

要确定的另一点是，将快速分子技术（例如PCR）添加到BAL中的培养物和GM中时，在多大程度上有助于曲霉VAP的诊断。

在本研究中，BAL的24例患者中有10例的PCR为阳性，血清中的5例为PCR，因此在所有24例患者中曲霉菌都不阳性。这意味着PCR应与培养物和GM一起进行，以诊断非免疫抑制患者的曲霉VAP。在任何情况下，培养物和PCR都需要定量以排除定植。

患有冠状病毒疾病（COVID-19）的通气患者中，受试者是曲霉VAP。Biesen和他的同事（第-）在42名通气患者队列与COVD-19报告非定向BAL的效能。根据临床症状和定向BAL液的GM试验阳性，推定的曲霉病比例为21.4％。

无定向BAL的真菌培养在7例具有临床症状和GM阳性（截止1光学指数）的患者中产生阳性结果（77.8％）。支气管镜BAL是测量BAL中GM的首选方法。但是，由于COVID-19患者存在雾化风险，鉴于本研究的结果，应首选非支气管镜检查方法。实际上，这是美国支气管和介入肺科协会的最新建议。可能使用非定向BAL可能会增加误报的风险。

总之，拉夫林及其同事出版的手稿提供了一些有用的答案，并提出了有趣的问题。一方面，该研究警告我们非免疫抑制患者中曲霉VAP的可能性，这一诊断经常被忽略。

另一方面，它引起人们对曲霉菌定殖的