科普关于支气管结石

　

来源：金呼吸会诊平台作者：顾兴

她年轻时身体一向很好，但这一年来关于肺病的治疗经历，着实让她疲惫不堪，人都瘦了一圈。抗结核治疗了5个月，左上肺阴影一直没吸收，她自己总在怀疑是不是肺癌啊？

病例一

64岁的艾阿姨从1年前开始出现咳嗽、咳痰，伴轻微气短，在外院诊断为“肺结核”，抗结核治疗5月，并先后4次支气管镜检查提示左肺上叶肉芽肿，行4次镜下治疗，年9月复查胸部CT提示：左上肺不张，左上肺前段支气管内致密影，为进一步治疗介绍到我院门诊就诊。发病以来，体重未见明显改变。既往体健。体格检查：患者神志清楚，精神较好，胸廓无畸形，两侧对称，呼吸运动正常。无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双肺叩诊呈清音，左上肺可闻及散在干性啰音。心、腹部查体无明显阳性体征。双下肢无水肿。胸部CT（-09-21图1）：左肺上叶前段支气管内致密影及上叶前段改变，不除外支气管结石伴支气管扩张及肺慢性炎症（纤维化）。

图1胸部CT-1（-09-21）

胸部CT-2（-09-21）

支气管镜（图2）下可见左肺上叶前段上行支多个结石。

图2支气管镜检

因结石在左肺上叶前段上行支支气管，位置较深，并且嵌顿在支气管管壁，取出较困难，于是在超细支气管镜下套圈、异物篮套出结石后见下级分支内有结石，遂逐级以异物网篮、异物钳取出结石共10枚(图3)。

图3取出的结石

年01月11日复查胸部CT(图4)，提示左肺上叶前段支气管腔内钙质密度消失，前段较前复张。

图4复查胸部CT

病例二

甘肃的岳某，男，68岁，因“咳嗽40多年，加重1月”在当地拍片，提示“左上肺有阴影”，岳某来到我院门诊就诊，进行了支气管镜检查。做检查前老人憨厚地说：“大夫，我的肺上有阴影，我很担心是肿瘤”，我们在支气管镜检查时发现左上肺有结石，逐个取出后管腔通畅。做完后老人很高兴地说：“谢谢你们，不是肿瘤就好！”

问：支气管结石是个啥病啊？没听过。

答：就是支气管内长结石了。

问：听说过胆结石,肾结石,还不知道支气管也能长结石。结石我知道，就是石头嘛。先说支气管在哪里呢？我光知道心脏、肺，不知道支气管在哪里。

答：让我看着下面的图片给你说吧。

看上面的示意图:我们人的“肺”就像一棵倒着的树一样，气管是“树干”，从气管向下逐渐分支，从总气管到末梢，通常分为23级。分到最后相当于“树叶”部分，也就是肺泡。支气管就相当于“树枝”。

问：那支气管为啥会长结石呢？

答：支气管结石症是一种比较少见的疾病，常继发于肺结核或肺部真菌感染之后，以右侧支气管结石最常见，肺结核容易引起肺门及纵隔淋巴结钙化，少数为尘肺病、寄生虫、组织胞浆菌病和慢性化脓性炎症引起，在呼吸、吞咽、咳嗽长期动作下，少数钙化灶逐渐穿透侵蚀支气管壁，形成支气管结石。

问：哦，原来这“支气管结石”还是肺脏得病了哦。

答：是啊，比如“胆囊结石”，也就是胆囊得病了。

问：那支气管结石会有什么表现呢？

答：气管结石能使管腔扭曲、狭窄并刺激支气管壁，病人会出现咳嗽、气喘、气短，压迫支气管动脉使局部粘膜缺血、糜烂、坏死，病人会出现血痰、咯血，严重者可出现大咯血危及生命。

问：怎么知道得“支气管结石”了呢?

答：你问的这是医学上的“诊断”。结石的密度很高，大部分X线片上或CT上均可以看见；但有很多疾病（比如气管支气管淀粉样变性、支气管内膜结核、气管支气管骨软骨发育不良等）都可以在CT上呈现钙化的影像，所以在CT鉴别困难时需要用支气管镜检查。

问：你说得好高深，我听不懂啦

答：诊断和鉴别诊断是非常复杂的内容，需要医生从大学开始很多年的学习，相关的学习书摞起来比你都高，所以我们就把诊断交给医生好了。

问：那发现支气管结石了该怎么治呢？

答：最早没有支气管镜时，支气管结石都得在胸外科手术切除。现在支气管镜在我国已经推广20多年了，90%以上的结石均可以通过支气管镜方式来取出。当然，支气管镜取石术也是一种手术，需要操作医生具有丰富的临床经验。

医学经验总结：根据支气管结石的位置可分为壁内结石和腔内结石两类，壁内结石多为支气管周围淋巴结的钙化灶嵌入支气管壁所致；腔内结石的最大直径位于支气管腔内、可游离，亦可与支气管壁粘连。支气管镜下取石术在以前主要采用硬质支气管镜，其管腔大、活检钳口及力量大，钳取成功率高，尤其适合透壁型结石的治疗；但硬质支气管镜也有其缺点，比如不能弯曲、外径较粗、无法到达周围气道、对双上叶及其段、亚段开口、下叶背段开口及亚段以下的支气管结石，硬质镜无法达到，更无法钳取，对该例患者来说，我们通过阅片，可以看到高密度钙化影位于左肺上叶前段亚分支，经过超细支气管镜检查后确定结石在4级以下的支气管，无法以硬质支气管方式进行，因此安排软镜下进行取石术。

软镜下取石术常规做法可先予异物钳钳夹结石，了解结石与周围管壁的关系，若嵌合不紧密，可用异物钳直接钳取或异物网篮取出。结石较大者可予二氧化碳冻取，部分结石被肉芽组织紧密包裹，课应用APC烧灼肉芽，再将肉芽组织清理后完全暴露结石后，应用异物钳、异物网篮或二氧化碳冷冻治疗后将其取出。对于巨大结石，若与周围组织分界较清楚，可在充分清除肉芽组织后，应用二氧化碳冻取将其直接经口取出，而不需要碎石，这样可以避免碎石后小结石滚落入远端支气管而无法钳出。对于嵌顿于支气管壁中的结石应避免用力拔除。以防支气管出血或破裂。支气管结石摘除术并发大咯血和支气管瘘大部分是由于透壁型结石被摘除后创面未愈合导致，对临近大血管的透壁型结石以钬激光将结石腔内部分粉碎摘除，而保留其透壁部分，因此对于透壁型结石进行镜下治疗应慎重操作。

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