一文读懂肺真菌病

作为呼吸科医生，你对肺真菌病了解多少？

作者丨张雨雨

来源丨医学界呼吸频道

让我们首先来熟悉四个病例。

病例一，患者张某某，女，42岁，确诊类风湿性关节炎10年，长期口服“泼尼松”维持治疗，2周前受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，咳白色泡沫状黏痰，自诉有酵臭味，胸片符合支气管肺炎表现，入院后予以头孢美唑抗感染治疗，72小时后患者病情无好转，复查胸片见肺部病灶进展，痰培养考虑为念珠菌感染。根据药敏，选用氟康唑抗真菌治疗后，患者症状迅速缓解。

病例二，患者孙某，男，30岁，3年前因“尿毒症”行肾移植，术后长期口服抗排斥药物，此次因干咳、胸痛3天入院，入院后予以头孢类抗生素治疗无效，胸片可见双下肺多发结节、空洞，考虑结核可能，但是痰中一直未找到抗酸杆菌，且PPD试验、血沉均阴性，后痰培养考虑为烟曲霉感染。予以抗真菌治疗后患者症状好转。

病例三，患者姜某，女，60岁，干咳、发热、气促3天入院，既往体健，入院后查胸片提示右下肺炎。予以头孢类抗生素抗感染治疗后患者症状无明显改善，完善结核、支原体、衣原体检查均为阴性，血清隐球菌抗原试验阳性，予以抗真菌治疗后症状明显好转。

病例四，患者王某，男，32岁，干咳、发热、呼吸困难1周入院，胸片提示双肺弥漫性渗出浸润，输血前检查提示为艾滋病患者，痰培养确诊为肺孢子菌。予以抗病毒、抗真菌治疗后症状逐渐好转。

肺真菌病是最常见的深部真菌病，作为专业的呼吸内科医生，我们在临床工作中开始发现越来越多的肺真菌病，为什么肺真菌病发病率越来越高呢？随着广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物以及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病的增多，这些都直接或间接地提高了肺真菌病的发病率。

常见的肺真菌病主要包括四大类。

一

肺念珠菌

第一，肺念珠菌。是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性下呼吸道真菌病。肺念珠菌病临床又可分为两种类型，①支气管炎型；②肺炎型。

如何诊断？

临床上诊断肺念珠菌病，要求合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种（血行播散者除外）。另外，血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性，但确诊仍需组织病理学的依据。

如何治疗？

轻症患者在消除诱因后，病情可自行好转，病情严重的则应及时给予抗真菌治疗。氟康唑每日mg，首剂加倍，病情严重者可用mg/d，两性霉素B也可用于重症病例，但毒性反应较大，棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净、米卡芬净等对念珠菌也有效，临床应用最好根据真菌药敏结果选用。

二

肺曲霉病

第二，肺曲霉病。可由多种曲霉引起，烟曲霉是主要致病原。临床上肺曲霉病可分为五种类型，①侵袭性肺曲霉病；②气管支气管曲霉病；③慢性坏死性肺曲霉病；④曲霉肿；⑤变应性支气管肺曲霉病。

如何诊断？

镜检下可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝，直径约2-4μm；无菌组织或体液培养有曲霉属生长。用曲美浸出液作抗原皮试，变应性患者有速发型反应，表面有IgE抗体存在；对曲霉过敏者血清IgE可明显升高，血、尿、脑脊液或肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定（GM试验）和PCR测定血中曲霉DNA对本病也有帮助。

如何治疗？

侵袭性肺曲霉病、气管支气管曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病治疗首选伏立康唑，首日剂量6mg/kg，随后4mg/kg，每12小时1次，病情好转后可改为口服，mg每12小时1次，疗程至少6-12周。曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血，支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗，支气管内或脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。急性变应性支气管肺曲霉病的治疗首选糖皮质激素，开始可用泼尼松0.5mg/(kg·d)，2周后改为隔日1次，慢性变应性支气管肺曲霉病糖皮质激素剂量7.5-10mg/d，一般需三个月或更长。抗真菌治疗可以选用伊曲康唑，mg/d，口服，疗程大于16周。

三

肺隐球菌

第三，肺隐球菌。由吸入环境的新生隐球菌引起，多发于免疫抑制宿主，如艾滋病患者，约20%发生在免疫功能正常的健康人。

如何诊断？

诊断需组织学和微生物学证据，如经皮肺活检，合并脑膜炎者脑脊液墨汁染色涂片镜检发现隐球菌有助于诊断，血清、脑脊液、肺泡灌洗液和胸腔积液的隐球菌抗原检测也有价值。

如何治疗？

治疗上可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B，对免疫功能正常的无症状者，可临床观察或口服氟康唑-mg/d，疗程3-6个月，有症状的患者，疗程6-12个月，重症患者尤其是合并隐球菌脑膜炎者可联用两种抗真菌药物。

四

肺孢子菌肺炎

第四，肺孢子菌肺炎。是机会感染性疾病，肺孢子菌以往称为卡氏肺囊虫，2年重新命名为伊氏肺孢子菌。

如何诊断？

病原学检查可用痰或诱导痰标本，经支气管镜刷检、肺活检和肺泡灌洗，经皮肺穿刺和开胸肺活检等标本染色观察包囊壁、子孢子。

如何治疗？

首选复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ），TMP15-20mg/(kg·d)或SMZ75-mg/(kg·d)，分3-4次口服或静脉滴注，疗程2-3周；糖皮质激素可抑制肺孢子菌的炎症反应，降低病死率，对PaO2≤70mmHg者，应尽早使用泼尼松40mg，每日2次口服，连续5天，随即40mg/d，连续5天，然后20mg/d直至停用。

（原创文章，转载须经授权）

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