儿童变应性支气管肺曲霉病一例上

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第4期

患儿女，11岁，因"咳嗽、咳痰3个月余，喘息近1个月"入院。于年6月无明显诱因出现高热，最高达40℃，伴咳嗽、咳白色黏痰，无寒战、惊厥、喘息、胸痛、呕吐、腹泻等不适，医院给予阿奇霉素抗感染治疗15d，体温正常，但仍有咳嗽、咳痰，医院住院治疗16d，住院期间多次查胸部CT提示大叶性肺炎改变，抗感染治疗后病情好转后出院，曾查血常规提示：白细胞为7.67×/L，中性粒细胞为0.26，嗜酸粒细胞为1.13×/L(14.7%)。年8月初患儿出现喘息，夜间较重，晨起仍有咳嗽，间断咳黄色脓痰、伴咳血丝1d。我院门诊查血常规提示：白细胞为14.4×/L，中性粒细胞为0.32，嗜酸粒细胞为3.74×/L(26%)。X线胸片提示感染性病变可能，遂以"肺炎"于年9月17日收入我院儿科病房。患儿既往无药物食物过敏史。体格检查：体温36.0℃，脉率次/min，呼吸频率21次/min，血压/78mmHg(1mmHg＝0.kPa)，体重35.5kg。呼吸稍促，全身未见明显皮疹及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。唇红，颈软，咽稍充血，右侧扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，可闻及明显呼气相哮鸣音。入院查血常规：白细胞为11.87×/L，中性粒细胞为0.30，嗜酸粒细胞为3.34×/L(28.1%)，C反应蛋白为0.2mg/L(正常值0.1～3mg/L)，PCT为0.06μg/L(正常参考值0.05μg/L)。G试验：.7ng/L(正常参考值20ng/L)，GM试验：0.27(0.5为阳性)，寄生虫全套：阴性。给予抗感染(阿奇霉素0.g1次/d，用3d停4d，帕拉西林舒巴坦钠1.5g1次/12h)治疗1周后患者症状无明显好转，复查血常规：白细胞为8.95×/L，中性粒细胞为0.28，嗜酸粒细胞为2.97×/L(33.2%)，因病情缓解不明显，请我科会诊后，查总IgEIU/ml(正常参考值IU/ml)，结合胸部CT(图1，图2)，考虑为"变应性支气管肺曲霉病(中央性支扩型)"。

患儿转入我科后，给予口服激素(甲泼尼龙片，16mg/d)及抗真菌(伊曲康唑mg1次/d，静脉滴注；5d后改为伊曲康唑mg2次/d，口服)药物治疗1周后，复查血常规：白细胞为11.47×/L，中性粒细胞为0.52，嗜酸粒细胞为0.33×/L(2.9%)，吸入过敏原过筛试验烟曲霉为12.3kU/L，烟曲霉特异性IgE为17.4kU/L(正常参考值0.35kU/L)，总IgEIU/ml，患者咳嗽、咳痰、喘息症状明显好转出院。患者出院后主要依据患者外周血总IgE、曲霉特异性IgE水平及胸部CT变化调整用药，主要方案为伊曲康唑mg2次/d口服，甲泼尼龙片12mg1次/d，辅以抗过敏(孟鲁司特钠5mg1次/d)及护肝、补钙等对症支持治疗。每月随访1次，随访3个月后因胸部CT痰栓持续存在，行支气管镜检查，提示右中叶、左下叶、左舌叶管腔可见黏稠分泌物或痰栓，反复冲洗，清除管腔内痰栓。患儿服用激素联合抗真菌治疗1年后，临床症状完全消失，IgE水平从IU/ml降至IU/ml，但是胸部CT提示右中叶内段、外端均有残留黏液痰栓(图3，图4)，由于经济原因停用伊曲康唑，但2个月后患者再次出现了咳嗽、咳痰、喘息、发热等疾病复发现象，IgE水平达IU/ml，CT提示右中叶出现大片阴影(图5，图6)，考虑为ABPA复发，重新开始激素联合抗真菌治疗。再次激素联合抗真菌治疗3个月后，总IgE水平从IU/ml下降至IU/ml，曲霉特异性IgE从15.5kUA/L下降至2.86kUA/L，胸部CT未见痰栓及浸润影，停用抗真菌药物，单用口服激素及抗过敏治疗，后逐渐减少激素用量，随访至2年(图7，图8)时已停用口服激素，单纯吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂(50μg∶μg)，总IgE水平已稳定至较低的升高水平，现患儿症状完全缓解，目前仍在门诊随访。具体治疗方案及检测指标见表1。

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