骨髓肾肺及胸膜纵隔等多脏器淀粉样变,又发

　病史简介

患者，男，58岁，因“间断干咳、乏力28天”,无发热、咳痰、胸闷、胸痛、心慌等不适，行纤支镜灌洗液X-pert检出（极低），转我院。发病来，患者小便泡沫多，体力、体重明显下降（体重下降15kg+）。既往史：30年前有肺结核病史，曾治疗（含H、R、Sm），具体不详。年发现2型糖尿病；淀粉样变、肾病综合征，先后予以“环磷酰胺、硼替佐米、来那度胺、地塞米松”等治疗，症状无缓解，目前间断予利尿剂治疗。.8.1复查“淀粉样变性（肾脏、淋巴结、骨髓）、肾病综合征”，行PET检查示“双肺感染性病变（肺结核）可能性大，纵膈及双肺门多发淋巴结”。

体格检查

体温36.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg。神清，慢性病容，体型消瘦，皮肤无出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，右下肺呼吸音减低，余肺呼吸音粗糙，可闻及散在湿罗音，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

门诊资料

①年8月12日肾穿刺活检示淀粉样变性肾病，轻链λ（++），刚果红染色（+）（图1）。

图1肾穿刺活检淀粉样变性肾病PASM

②年7月29日髂后上棘穿刺活检示存在淀粉样物沉积，刚果红染色（+）（图2,3）。

图2，3髂后上棘活检骨髓增殖尚可，存在淀粉样物沉积刚果红染色（+）

③年7月骨髓细胞学考虑非霍奇金淋巴瘤。

④年7月31日PET-CT示：1）双肺多发斑点影及结节影，代谢增高，右肺下叶后基底段结节可见空洞，代谢增高，考虑肺结核可能性大；2）纵隔及双肺门多发淋巴结，代谢异常增高，需鉴别淋巴结结核与淋巴瘤浸润，前者可能性稍大；3）右肺上叶、中叶条索影、结节影及钙化灶，代谢无异常增高，考虑慢性炎性病变（陈旧性肺结核），双肺多发肺大泡；4）心包后份钙化，心包少许积液（图4,5）。

图4,5PET-CT双肺多发斑点影及结节影，右肺下叶后基底段结节可见空洞，纵隔及双肺门多发淋巴结，代谢增高，考虑结核可能性大

⑤年8月11日胸部CT示：1）双肺多发炎性病变，以慢性感染病变III型结核（右下肺结节内空洞形成）可能性大，并纵膈淋巴结增大；2）右肺上叶牵拉性支气管扩张，右肺下叶部分支气管内粘液栓可能性大，新生物待排；3）慢性支气管炎，肺气肿；4）右上胸膜增厚粘连，慢性心包炎；5）双肾周慢性炎症，门静脉与腹膜后淋巴结增大。

⑥年8月17日纤支镜下淋巴结（4R组、7组、10L组）穿刺活检：淀粉样变性伴少量单克隆浆细胞浸润淀粉染色（+）（图6,7）。

图6,7纤支镜下淋巴结穿刺活检淀粉样变性伴少量单克隆浆细胞浸润淀粉染色（+）

入院诊断

双肺继发性肺结核（右下肺空洞）涂（未）复治并感染支气管扩张并感染；淀粉样变性（肾脏、淋巴结、骨髓）；肾病综合征低蛋白血症；2型糖尿病。

入院完善相关检查血常规：WBC13.42×10^9/L，N8.78×10^9/L，HBg/L，BPC.00×10^9/L;尿常规：BLD1+，PRO3+;大便常规正常。血生化：ALB18g/L，UAumol/L，LDHu/l。ESR80mm/h；肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9、NSE）、ANA、ANCA、CRP(-)；结核抗体、血T-spot阳性。PPD（5u）：18×20mm。痰抗酸染色(-),普培(-)，痰真菌培养:白假丝酵母菌；胸水常规：细胞计数×10^6/L，N8%，L89%，间皮细胞占比3%，ALB13.8g/L，ADA18.8u/l，LDHu/l，TBAB阳性。胸水抗酸杆菌涂片、X-pert、结核菌PCR及培养均阴性；.8.31胸部CT：1）两肺继发性结核病胸膜粘连、肺气肿、右肺门及纵膈淋巴结增多钙化、右上支扩；2）左、右冠状动脉钙化（图8,9）；

图8,9胸部CT两肺继发性结核病胸膜粘连、肺气肿、右肺门及纵膈淋巴结增多钙化、右上支扩

.9.29胸腔彩超：双侧胸腔积液（图10）；图10胸腔彩超胸腔积液.9.4CT引导下经皮穿刺肺活检病理结果示肺淀粉样变，刚果红（+）、抗酸染色（-）（图11,12）；

图11,12CT引导下经皮穿刺肺活检肺淀粉样变刚果红（+）抗酸染色（-）HE10×10

年9月7日纤支镜检查：支气管慢性炎症。纤支镜灌洗液X-pert检出（极低），未检出利福平耐药；结核菌涂片、PCR及培养均阴性。最终确诊

双肺继发性肺结核（右下肺空洞）涂（-）复治肺淀粉样变支气管扩张并感染；淀粉样变性（肾脏、淋巴结、骨髓）；肾病综合征低蛋白血症；2型糖尿病。

治疗及随访

.9.9开始抗结核（HRELo）、护肝治疗，.9.18血液科就诊，加用伊沙佐米、地塞米松、复方皂矾丸治疗淀粉样变。现患者正在追踪随访过程中。

讨论

淀粉样变性是一种罕见的蛋白质代谢疾病，主要表现为淀粉样纤维沉积在组织和器官的细胞外基质中，导致重要器官功能障碍，进而引发机体疾病甚至死亡。淀粉样蛋白沉积是局部或全身性的；目前已发现的可以引起淀粉样变性的蛋白前体有30多种，最常见的4种主要类型是AL（免疫球蛋白轻链）、AA（淀粉样相关蛋白）、ATTR（甲状腺素运载蛋白）和Aβ2M（β2-微球蛋白）[1,2]。

淀粉样变性可以累及全身多系统病变，也可以局限于某一器官，多发于肾脏、心脏、肝脏等器官，呼吸系统受累较少见。呼吸系统淀粉样变的临床表现多无特异性，表现为咳嗽、咳痰、喘息、气促、胸闷、乏力等，并容易继发肺部感染性疾病，极易被误诊。对于呼吸系统淀粉样变，胸部CT检查、纤支镜对本病的诊断均具有提示意义，但是病理组织学检查仍是诊断的金标准，表现为显微镜下淀粉样物质：苏沐静-伊红染色呈嗜伊红性，糖原染色呈浅红色，刚果红染色呈玫瑰红色，在偏光显微镜下呈典型的黄色双折光[3]。呼吸系统淀粉样变有三种不同的临床病理形态：弥漫性肺泡间隔淀粉样变，通常由全身性淀粉样变引起；结节性肺淀粉样变及气管支气管淀粉样变，通常表现为局限性淀粉样变[4]。大多数结节性淀粉样变患者无症状，而气管支气管或弥漫性间质淀粉样变患者有呼吸系统症状。

在诊断淀粉样变性时，局部和全身性淀粉样变性的分类和鉴别很重要，不同的分类其治疗和预后的也大有不同，研究证明，在临床实践中，肺部和支气管的局限性淀粉样变性比全身性淀粉样变性更常见，并且预后良好（97.0%的10年疾病特异性生存率）[5]。

淀粉样蛋白特异性治疗即淀粉样变纤维化前体蛋白供应的减少是淀粉样变治疗的基础，包括RNA抑制剂、纤维形成稳定剂和抑制剂，以及淀粉样沉积物的免疫靶向治疗，有望改善淀粉样变患者的预后[6]。就目前不同类型的呼吸系统淀粉样变治疗方法来看，弥漫性肺泡间隔淀粉样变可依据其全身淀粉样变进行治疗；结节性肺淀粉样变通常为局限性病变，可选择保守切除治疗，长期预后良好；气管支气管淀粉样变性则通常采用支气管镜介入治疗或外照射治疗[7]。

本例患者既往肾穿刺活检及骨髓细胞学，淋巴结活检等相关检查结果示淀粉样变性伴少量单克隆浆细胞浸润，淀粉染色（+），刚果红染色（+），免疫组织化学免疫球蛋白轻链λ（++），可明确诊断淀粉样变性（肾脏、淋巴结、骨髓）。此次入院后胸部CT及纤支镜灌洗液结果提示肺结核，肺穿刺活检示肺淀粉样变性，最终诊断淀粉样变性（肾脏、淋巴结、骨髓、右下肺），合并肺结核。系统性淀粉样变患者多为全身多发性疾病，肺部症状及体征无临床特异性，极易简单理解为累及呼吸系统的淀粉样变，有研究显示轻链型肺淀粉样变的发病率仅为百万分之三至五例[8]，而此次报道案例中，患者肺部病灶检查结果示结核菌感染，同时合并肺部的淀粉样变,系统性淀粉样变治疗方法有限，治疗效果欠佳，患者免疫力低下，抵抗力差，更容易合并结核菌感染等疾病，在临床中需警惕合并感染情况。

参考文献

1.HazenbergBP.Amyloidosis:aclinicaloverview.RheumDisClinNorthAm.;39(2):-.

2.周沛宁,牟向东,廖纪萍,等.累及肺、肾、胸膜及纵隔的原发性系统性淀粉样变性[J].中华结核和呼吸杂志,,41(5):-.

3.陈中波,严进华,谷月.原发性气管支气管肺淀粉样变性1例报道并文献复习[J].临床肺科杂志,,25(12):-.

4.KhoorA,ColbyTV.AmyloidosisoftheLung.ArchPatholLabMed.;(2):-.5.BaumgartJV,Stuhlmann-LaeiszC,HegenbartU,etal.Localvs.systemicpulmonaryamyloidosis-impactondiagnosticsandclinicalmanagement.VirchowsArch.;(5):-.

6.WechalekarAD,GillmoreJD,HawkinsPN.Systemicamyloidosis.Lancet.;():-.

7.MilaniP,BassetM,RussoF,FoliA,PalladiniG,MerliniG.Thelunginamyloidosis.EurRespirRev.;26():.

8.KyleRA,LinosA,BeardCM,etal.IncidenceandnaturalhistoryofprimarysystemicamyloidosisinOlmstedCounty,Minnesota,through.Blood.;79(7):-.

作者简介

王琳，女，医学硕士，医院武汉市结核病防治所结核1病区住院医师。

作者

王琳

编辑

姚珊

审核

卢水华

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