斐燃成章峰回路转六线治疗后取得PR

周从明教授

医院肿瘤科副主任医师，医疗组长

四川省抗癌协会中西医结合专委会委员

四川省抗癌协会姑息治疗专委会委员

四川省预防医学会慢病管理分会委员

四川省抗癌协会肿瘤微创治疗专委会常务委员

病例诊断

1.林某，女性，58岁，年5月因“咳嗽、咯痰、伴心累、气促加重1+月”就诊，PS评分1分，CT影像课间右肺包块；

2.纤支镜：“右肺中叶活检”查见癌，免组考虑为肺腺癌；纤支镜刷片：查见异型细胞，考虑为癌细胞；胸水体细胞：查见异型细胞，考虑腺癌细胞，免组考虑肺来源。TTF-1(+)，CA(-)，CA(-)，CK7(+)，CK20(-)，S-(-)，EMA(+)，VIM（+），TG(-)；

3.胸水送检基因检测（公司不详）：EGFR(-)、ALK(-)、ROS-1(-)、C-met(-)、Her-2(-)、KRAS(-)、BRAF（-）、RET(-)；

4.其他检查：血常规、生化检查无明显异常；肿瘤标志物：A:.70U/ml、CEA:.90ng/m；头部增强MRI、全腹增强CT、SP-ECT均无异常；

5.既往病史：无特殊，无吸烟史；

6.诊断：右肺中叶腺癌伴双肺、胸腔转移（T3N2M1aIVA期）EGFR(-)、ALK(-)、ROS-1(-)、C-met(-)、Her-2(-)、KRAS(-)、BRAF（-）、RET(-)。

一线治疗PD

AP方案2周期：培美曲塞0.8givgttd1+顺铂30mgivgttd1-3，顺铂30mg胸腔灌注化疗。

二线治疗PD

免疫+化疗联合治疗方案2周期：吉西他滨1.3givgttd1、8+顺铂30mgivgttd1-4+帕博利珠单抗mgd1,d21。

三线治疗PD

免疫+化疗+抗血管生成治疗方案2周期：多西他赛mgd1+贝伐珠单抗mgd1+帕博利珠单抗mgd1，d21。

四线治疗PD

1.化疗+抗血管生成治疗方案2周期：伊立替康mgd1，mgd8+贝伐珠单抗mgd1；

2.-03-14患者诉肋骨疼痛，复查骨扫描：查见右侧第1、2、10肋骨，T9右侧横突骨质密度增高，考虑骨转转移；

3.-3-16再次经皮肺穿刺活检查见腺癌细胞，使用燃石OncoScreenPlus?进行基因检测：ALK双突变EML4-ALK(E13:A20)丰度28.75%、PDE4D-ALK(Pintergenic:A20)24.33%，RICTOR拷贝数扩增，TMB5.6个突变/MB，MSI稳定型。

五线治疗PR

1.克唑替尼靶向治疗。年4月5日开始口服克唑替尼mgbid，用药后气紧、咳嗽逐渐缓解，疗效评价PR；

2.-5-5患者出现明显头疼，站立困难症状复查影像学，疗效评价为肺部病灶为PR，颅内出现转移病灶；

六线治疗PR

1.阿来替尼靶向治疗。年5月26日起改口服阿来替尼mgbid。用药后症状减轻，三个月后疗效评价PR；

2.阿来替尼用药6个月后复查，疗效评估：接近CR；

3.目前患者规律随访中。

专家点评

刘咏梅教授

医学博士，硕士生导师，医院胸部肿瘤科副主任医师

美国印第安纳普渡大学医学院访问学者

四川省肿瘤学会理事

四川省肿瘤学会食管癌专委会副主任委员

1.这是1例晚期多线治疗的NSCLC。患者最初胸水基因检测阴性，多线多种治疗方案无效，包括标准化疗、化疗联合免疫、化疗联合抗血管生成和化疗联合免疫及抗血管生成治疗后均很快进展，最终肺穿活检组织标本再次基因检测明确为ALK融合，接受ALK-TKI治疗后得到显著临床获益。

2.晚期NSCLC的精准治疗时代，精准检测是前提。基因检测结果的准确性直接影响患者的治疗和预后。现阶段国内大大小小的基因检测公司遍地开花，选择基因检测公司一定要选择权威的，硬件、软件和质控够强，价格合适的公司，这样才能实现真正的精准治疗。

3.肿瘤在药物的压力下会不断变化，出现不同的基因突变。临床医生在为患者治疗的过程中，如果现有标准治疗疗效欠佳，或靶向治疗后进展，都有必要再次活检完善基因检测，为患者寻求更多、更好的治疗方案。组织标本是基因检测的金标准，体液或外周血检测阴性的结果需要谨慎对待。

4.这例患者最终组织标本检测出ALK融合，得到ALK-TKI的有效治疗，说明合适的检测标本、合适的检测方法以及合适的药物的重要性。也说明基因突变的患者有效的靶向治疗才能让患者真正受益。

王晓珊教授

电子科技大医院肿瘤中心副主任医师/医学博士

中国南方肿瘤临床研究协会肺癌专业委员会委员

中国南方肿瘤临床研究协会青年委员会委员

四川肿瘤防治联盟口腔专委会委员

四川省抗癌协会抗癌药物专委会委员

四川省抗癌协会靶向治疗专委会委员

1.该例是真实世界的病例，初始诊断为驱动基因阴性的IV期肺腺癌（PD-L1表达不详），初始治疗并不顺利甚至让人有些沮丧，换了多线化疗及联合抗血管和免疫治疗，均不断PD，第二次的组织基因检测解开了为什么前序治疗效果欠佳的谜底，原来是一例驱动基因ALK+的IV期肺腺癌，可以解释为什么患者无法从化疗联合抗血管和免疫治疗中获益。

幸运的是进行了二次活检，找到了之前没有找到的驱动基因，使用对应的靶向药物尤其是阿来替尼取得了理想的治疗效果，为患者赢得了生机。作为ALK+的IV期肺腺癌，患者很可能获得长期生存。

2.周主任的团队对患者的治疗锲而不舍的精神令人敬佩，同时给了我们提示和思考：初始胸水基因检测是否存在假阴性，是否在有组织活检的基础上尽可能使用组织标本送检，阳性率更好，给医生更好的指导，患者也避免走弯路。在连续四线治疗效果都不理想的情况下，是否应该更早进行二次活检，及时根据基因检测结果调整治疗策略，为患者争取到更好的治疗时机。

关于燃石医学

燃石医学（纳斯达克代码：BNR）成立于年，公司使命为“用科学守护生命之光”，专注于为肿瘤精准医疗提供具有临床价值的二代基因测序（NGS）。公司业务及研发方向主要覆盖：1）基于NGS的肿瘤患病人群检测，6年间，燃石累计检测样本超过18.5万例，在中国拥有最高的市场份额；2）基于NGS的癌症早检，目前已经进入临床验证阶段。燃石医学于年7月获国家药品监督管理局（NMPA）颁发的中国肿瘤NGS检测试剂盒第一证，在体外诊断领域具有里程碑式意义。实验室获得广东省临检中心颁发的“高通量测序实验室”技术审核，以及美国CLIA和CAP实验室质量体系资质认证。公司将继续致力于开发创新可靠的NGS检测产品，推动肿瘤精准医疗领域的发展。