关于免疫缺陷患者肺部霉菌感染或结构性肺毁

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1孤儿治疗

在外科干预受限情况下，全身有效配合下的局部治疗（SL）是免疫缺陷患者肺部霉菌感染或结构性肺毁损伴霉菌感染时唯一确切有效的治疗方式，尤其是接合菌纲感染患者病灶受控、去病原化，从而得以活下来的唯一希望；病灶的好转不止是影像学完全缓解，还包括影像学部分缓解、坏死物清脱、去病原化（所谓减病原治疗可致微生物学部分或完全缓解）、病灶的外扩受控、病灶的局限（对血播局限病灶可行局部覆盖治疗）与稳定等等；帮助稳定病灶和/或减病原治疗是SL重要作用之一，有较大临床意义，对外周的，无支气管引流或支气管引流差的局限病灶，可采用SL帮助稳定病灶，如无免疫缺陷强化过程（如进仓移植、化疗等），病灶能稳定即已经足够，适可而止，外科手术风险极大且意义有限，尤其对于双侧肺病灶的患者；就此意义上讲，每位霉菌感染患者，都应该接受SL，而少有例外，尤其是CRP等炎症指标偏高的患者；而患者除了配合SL外，往往也毫无其他确切有效的治疗方法可供选择。

2耐心细致

应细致地为每位患者制定个体化治疗方案；依托于ROSE和mNGS的微生物精准诊断可优化药物全身配合，然而形成微生物精准诊断并不是启动SL的必须前提，充分的临床信息和/或典型的影像学表现足以启动SL；精准的局部喷药是在病灶局部形成药物高浓度的前提；多病灶治疗需要细致地多点局部喷药，而其中每一个靶治疗点的喷药都应精准；应减少不必要的病灶扰动，从而规避出血可能，只要药物得以喷入，强行病灶清创有害无益；每1轮局部治疗包括2周内的5次靶病灶喷药，随后耐心细致地随访，期间始终伴随全身有效药物配合；所喷药物需至少3周以上的药液吸收时间，此间影像学示病灶周边渗出明显，应知此为药液存积所致，并非疾病进展，而病灶的好转同样需要较长时间。

3打持久战

霉菌坏死病灶需要SL治疗一段时间才能脓液化，再得以引流清创，此间需注意霉菌封盔崩解后可能发生的出血，该风险为患者疾病本身导致而与SL无关，务须预先沟通；对于罹患难治性真菌感染的患者，数轮局部治疗是非常必要的，即数周甚至数月的SL是可行的，也是在某些情况下不得已的；一般地，患者罹患接合菌纲病原感染后，较之曲霉菌属，预后明显不佳，SL治疗周期较长，往往需要历时数周甚至数月，需要多轮每轮2周内5次靶病灶喷药的局部治疗，轮与轮之间间隔3周左右；期间全身配合往往需要1到3月以上静脉两性霉素B联合口服泊沙康唑治疗；如果静脉使用两性霉素B受到限制，则长期口服泊沙康唑不可避免，应口服泊沙康唑片剂，如仅口服泊沙康唑混悬液，有时不能完全控制病灶的外扩。

SL全身有效的药物配合非常必要，由以下药物单药或联合来实现：曲霉菌属感染，伏立康唑、卡泊芬净；接合菌纲感染，两性霉素B、泊沙康唑（尤其片剂）、艾沙康唑；SL局部治疗由以下药物单药来实现：两性霉素B、伏立康唑；此处特别提出，对肺部多药耐药、泛耐药以及耐碳青霉烯的革兰氏阴性杆菌，也可行SL治疗，此时SL局部治疗由以下药物单药来实现：多黏菌素E（硫酸多黏素）、阿米卡星、妥布霉素。

总结：全身有效配合下的局部治疗（SL）是免疫缺陷患者肺部霉菌感染或结构性肺毁损伴霉菌感染时唯一确切有效的治疗方式；因局部治疗极少带来不良反应，充分的临床信息和/或典型的影像学表现足以启动SL；应细致地为每位患者制定个体化SL治疗方案，既要打持久战，也要适可而止。